Efficacy and safety of primary closure following laparoscopic choledochotomy in treatment of extrahepatic biliary calculi in elderly patients
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摘要:目的
探讨腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合在老年肝外胆管结石治疗中的效果及安全性。
方法选取老年肝外胆管结石患者148例为研究对象。所有患者均行腹腔镜胆总管切开取石术，其中88例行一期缝合(一期缝合组), 60例做常规T管引流(常规组)。比较2组的手术相关指标、炎症因子水平变化、术后胃肠功能恢复情况以及并发症发生率。
结果一期缝合组的手术时间、术后引流时间、住院时间以及首次排气时间和肠鸣音恢复时间短于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组术中出血量、治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比, 2组术后的C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)和总胆红素(TBIL)水平均呈先升后降低的变化趋势，不同时点差异均有统计学意义(P < 0.05)。一期缝合组术后1、2 d的血清CRP、TNF-α、IL-1β水平低于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05)。一期缝合组的术后并发症总发生率为3.41%, 低于常规组的11.67%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。2组术后3个月内的胆总管狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
结论腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合在老年肝外胆管结石患者治疗中的应用效果较好，有助于缩短手术时间，减轻炎症反应，降低术后并发症发生率，且安全性较高。
Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of primary suture after laparoscopic choledochotomy in the treatment of elderly patients with extrahepatic bile duct stones.
MethodsA total of 148 elderly patients with extrahepatic bile duct stones were enrolled in this study. All patients underwent laparoscopic choledochotomy, among whom 88 received primary suture (primary suture group) and 60 underwent routine T-tube drainage (routine group). Surgical-related indicators, changes in inflammatory factor levels, recovery of postoperative gastrointestinal function and incidence of complications were compared between the two groups.
ResultsThe operative time, postoperative drainage time, hospital stay, first exhaust time and bowel sound recovery time were significantly shorter in the primary suture group than in the routine group (P < 0.05). No statistically significant differences were observed in intraoperative blood loss and overall treatment efficacy between the two groups (P>0.05). Compared with preoperative levels, the levels of C-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-1β (IL-1β), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) and total bilirubin (TBIL) increased initially and then decreased in both groups after surgery, with statistically significant differences at different time points (P < 0.05). The serum levels of CRP, TNF-α and IL-1β in the primary suture group were significantly lower than those in the routine group at 1 and 2 days after operation (P < 0.05). The total incidence of postoperative complications was 3.41% in the primary suture group, which was significantly lower than the 11.67% in the routine group (P < 0.05). No statistically significant difference was observed in the incidence of common bile duct stenosis within 3 months after surgery between the two groups (P>0.05).
ConclusionPrimary suture after LCBDE exhibits favorable efficacy in the treatment of elderly patients with extrahepatic bile duct stones, which contributes to shorten operative time, relieve inflammatory response, reduce incidence of postoperative complications, and high safety.
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支气管肺炎好发于婴幼儿和儿童，多由细菌、病毒等感染所致，患儿主要表现为发热(大多38.00~40.00 ℃)、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定细湿啰音等，严重患儿可伴有咯血，若诊治不及时可进展为重症肺炎，累及循环、神经和消化等系统，严重危害小儿身心健康。阿奇霉素是第2代大环内脂类抗生素，对稳定患儿病情和缓解症状体征有积极作用，但有部分患儿临床疗效欠佳[2-3]。溴己新作为一种气道黏液溶解剂，具有促进排痰和增益抗生素作用的效果，对支气管肺炎患儿有较好的效果[4]。本研究对86例支气管肺炎患儿开展随机对照试验，探讨溴己新联合阿奇霉素治疗小儿支气管肺炎的效果以及对相关血清炎性因子表达的影响。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准: 患儿1~12岁，因咳嗽、发热等症状就诊; 支气管肺炎均符合《现代实用儿科学》[5]中相关诊断标准; 对本研究用药无过敏禁忌史; 患儿监护人签署研究知情同意书。排除标准: 严重呼吸、循环、神经、免疫系统等疾病患者; 严重心、肝、肾等器质性病变或其他恶性肿瘤者; 入组前接受过相关治疗者。将符合研究标准的86例支气管肺炎患儿随机分为常规组与联合组各43例。常规组平均年龄(5.71±1.58)岁; 入院时体温38.10~40.20 ℃, 平均(38.71±0.45) ℃; 病程1~9 d, 平均(3.26±0.57) d。联合组平均年龄(6.28±1.76)岁; 体温38.00~40.30 ℃, 平均(38.68±0.50) ℃; 病程1~8 d, 平均(3.25±0.54) d。2组患儿基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
常规组: 阿奇霉素粉(东北制药厂; 规格0.125 g)10 mg/kg加入5%葡萄糖注射液，静脉滴注治疗，每日1次，持续给药4 d后停药3 d, 共治疗2个疗程。联合组在常规组治疗基础上联合盐酸溴己新(江西科伦药业有限公司)治疗，静脉滴注7~14 d, 每日1次。2组治疗期间均不接受其他相关治疗，若出现不良反应则积极处理。
1.3 观察指标
记录2组患儿发热、咳嗽、肺部湿啰音消失时间、不良反应情况。疗效标准：治愈，患儿治疗3 d内体温恢复正常，咳嗽症状消失, X线提示病灶明显吸收；显效，患儿治疗3~5 d内体温恢复正常，咳嗽症状消失, X线提示病灶明显吸收；有效，患儿治疗7~12 d发热、咳嗽基本消失, X线提示病灶明显吸收；无效，患儿治疗12 d后发热、咳嗽改善不显著, X线提示病灶无明显改善。于治疗前后抽取患儿空腹外周静脉血3 mL, 采用免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP), 采用双抗体夹心ELISA法检测降钙素原(PCT), 试剂盒购自于伊利康生物技术有限公司。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0分析数据，计数资料采用[n(%)]表示，计量资料满足正态分布和方差齐性的采用(x±s)表示，数据比较分别行χ2和t检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患儿症状、体征消失时间比较
2组患儿发热、咳嗽、肺部湿啰音消失时间比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组患儿症状、体征消失时间比较(x±s)d 组别 n 发热消失时间 咳嗽消失时间 肺部湿啰音消失时间 常规组 43 4.72±1.26 4.85±1.23 6.87±1.73 联合组 43 3.38±1.05* 3.40±0.98* 5.24±1.27* 与常规组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患儿临床疗效评估比较
联合组仅1例治疗无效，临床总有效率为97.67%, 显著高于常规组的83.72%(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患儿临床疗效比较[n(%)]疗效 常规组(n=43) 联合组(n=43) 治愈 6(13.95) 12(27.91) 显效 15(34.88) 17(39.53) 有效 15(34.88) 13(30.23) 无效 7(16.28) 1(2.33) 总有效 36(83.72) 42(97.67)* 与常规组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患儿血清CRP、PCT水平检测比较
2组治疗前血清CRP、PCT水平无显著差异(P>0.05), 2组治疗后血清CRP、PCT水平均显著下降(P < 0.05), 且联合组治疗后血清CRP、PCT水平显著低于常规组(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组患儿治疗前后CRP、PCT检测水平比较(x±s)组别 n CRP/(mg/L) PCT/(ng/mL) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 常规组 43 47.85±5.98 7.27±1.25* 0.58±0.07 0.28±0.06* 联合组 43 48.02±6.13 5.02±1.14*# 0.59±0.09 0.20±0.04*# CRP: C反应蛋白; PCT: 降钙素原。与治疗前比较, *P < 0.05; 与常规组比较, #P < 0.05。 2.4 2组治疗安全性评价
常规组、联合组患儿不良反应发生率分别为16.28%、11.63%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。
表 4 2组患儿不良反应发生率比较[n(%)]组别 n 恶心、呕吐 轻微腹痛 轻度腹泻 皮疹 合计 常规组 43 3(6.98) 1(2.33) 1(2.33) 2(4.65) 7(16.28) 联合组 43 2(4.65) 0 2(4.65) 1(2.33) 5(11.63) 3. 讨论
支气管肺炎也称为小叶性肺炎，作为儿科的常见下呼吸道感染性疾病，支气管肺炎仍是21世纪全球范围内威胁小儿健康的首要因素[6]。阿奇霉素是目前治疗小儿支原体肺炎的首选药物，给药后能快速到达感染部位，对绝大部分革兰阴性菌和革兰阳性菌均有较好抑制效果，而且阿奇霉素血药半衰期为35~48 h, 稳定性好且生物利用度高，具有良好的抗生素后效应(PAE)。与传统抗菌药物红霉素相比，阿奇霉素的抗菌作用更佳，能短时间内控制患儿感染症状和机体炎症反应[7]。有报道[8]指出，阿奇霉素通过抑制支气管扩张患者NF-kB通路减轻气道炎症反应和改善肺功能。纤毛运动差和肺弹力纤维发育欠充分作为小儿呼吸系统解剖特征，易造成患儿咳嗽反射弱，积痰不能及时排除，加上小儿发病后精神萎靡，惧怕咳嗽或不主动咳嗽排痰，导致气道阻塞，不利于呼吸道炎症控制而延长病情康复时间，因此祛痰治疗是小儿支气管肺炎的重要环节。
溴己新是鸭嘴花碱结构改造的半合成品，具有较强的溶解黏痰作用，适用于慢性支气管炎、哮喘、支气管扩展和黏液不易咳出患者。药理学研究[9-10]显示，溴己新的鸭嘴花碱结构衍生物成分能裂解痰中的黏多糖纤维素或黏蛋白，降低痰液黏度，便于痰液咳出，同时其还直接作用于气管、支气管腺体，刺激分泌黏滞性较低的小分子黏蛋白，改善分泌的流变学特性和抑制黏多醣合成，减少痰液产生和降低黏稠度，减轻呼吸道炎症反应。此外有报道[11]指出，溴己新能刺激肺Ⅱ型细胞合成表面活动物质，降低肺泡表面张力和增加肺磷脂含量，改善支气管黏膜纤毛运动，提高肺组织的抗生素分布浓度，改善患儿免疫力和增益抗生素作用。
本研究显示，联合组患儿发热、咳嗽和肺部湿啰音消失时间均短于常规组，与文献报道[12]结论相似，和单纯阿奇霉素比较，溴己新联合阿奇霉素能缩短支气管患儿症状、体征消失时间，快速稳定患儿病情。CRP、PCT均是机体炎症反应的敏感指标，支气管患儿机体处于感染状态，刺激单核巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6), 其浓度升高会刺激肝脏合成CRP, 造成患儿血管内皮细胞损伤，降低肺通气功能[13-14]。PCT是降钙素的前肽物，由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)合成。作为一种内源性抗炎类物质，正常情况下人体PCT浓度极低，当机体出现细菌、真菌等感染时PCT浓度显著升高。本研究显示，联合组治疗后CRP、PCT水平较常规组下降更为显著，临床总有效率显著高于常规组，与雷兴丽等[15]研究结论吻合，也说明溴己新联合阿奇霉素治疗小儿支气管肺炎的显著抗炎作用。同时, 2组均仅出现少量轻度恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，简单处理或停药后好转，不良反应发生率比较无显著差异，说明联合疗法并不增加患儿不良反应发生率，安全性较好。
综上所述，溴己新联合阿奇霉素治疗小儿支气管肺炎疗效显著，且溴己新具有安全性好、价格低廉、给药方便等优点。
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表 1 2组患者的基线资料比较[n(%)](x±s)
一般资料 一期缝合组(n=88) 常规组(n=60) 男性 53(60.23) 38(63.33) 年龄/岁 67.85±6.21 68.07±5.79 体质量指数/(kg/m2) 23.67±1.03 24.03±1.96 结石直径/cm 1.28±0.37 1.15±0.48 胆总管内径/cm 1.38±0.32 1.27±0.41 结石数 单个 48(54.55) 36(60.00) 多个 40(45.45) 24(40.00) 术前C反应蛋白/(mg/L) 57.03±13.17 55.83±12.43 
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表 2 2组手术相关指标比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后引流时间/d 住院时间/d 一期缝合组 88 106.54±10.72* 35.74±6.78 2.02±0.17* 8.63±2.17* 常规组 60 125.25±15.76 36.43±7.21 3.20±0.25 10.25±1.42 与常规组比较, * P < 0.05。
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表 3 2组的血清炎症因子水平和肝功能指标变化(x±s)
指标 一期缝合组(n=88) 常规组(n=60) 术前 术后1 d 术后2 d 术前 术后1 d 术后2 d CRP/(mg/L) 57.03±13.17 62.14±10.43*△ 27.86±6.43*#△ 55.83±12.43 68.25±12.37* 30.43±5.92*# TNF-α/(ng/L) 2.18±0.78 2.90±0.63*△ 1.53±0.44*#△ 2.20±0.83 3.24±0.71* 1.92±0.57*# IL-1β/(ng/L) 133.86±20.49 153.82±24.50*△ 114.91±16.87*#△ 134.17±18.50 161.74±23.11* 122.43±15.70*# ALT/(U/L) 116.45±25.43 197.23±32.43* 129.42±27.80*# 114.84±20.49 199.37±26.58* 130.84±23.41*# AST/(U/L) 121.48±28.44 198.57±27.81* 128.57±30.59*# 118.97±23.71 201.87±30.14* 135.88±28.90*# TBIL/(μmol/L) 46.61±15.42 53.60±13.21* 43.41±11.05*# 44.90±16.27 55.71±11.84* 44.77±10.15*# CRP: C反应蛋白; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL-1β: 白细胞介素-1β; ALT: 丙氨酸转氨酶; AST: 天冬氨酸转氨酶; TBIL: 总胆红素。与术前比较, * P < 0.05; 与术后1 d比较, #P < 0.05; 与常规组比较, △P < 0.05。
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表 4 2组术后胃肠功能恢复情况比较(x±s)
d 组别 n 首次排气时间 首次排便时间 肠鸣音恢复时间 一期缝合组 88 1.49±0.43* 2.40±0.78 0.67±0.11* 常规组 60 1.78±0.32 2.48±0.47 0.84±0.29 与常规组比较, * P < 0.05。
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表 5 2组临床疗效比较[n(%)]
组别 n 治愈 好转 无效 总有效 一期缝合组 88 31(35.23) 56(63.64) 1(1.14) 87(98.86) 常规组 60 20(33.33) 38(63.33) 2(3.33) 58(96.67)
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表 6 2组手术并发症发生率比较[n(%)]
组别 n 胆漏 切口感染 腹腔出血 肺部感染 腹膜炎 引流管脱落 下肢静脉血栓 合计 一期缝合组 88 1(1.14) 1(1.14) 0 1(1.14) 0 0 0 3(3.41)* 常规组 60 0 1(1.67) 1(1.67) 2(3.33) 1(1.67) 2(3.33) 2(3.33) 9(15.00) 与常规组比较, * P < 0.05。
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