支原体肺炎(MPP)是一种儿科常见病、多发病，具有早期诊断困难、病程长、复发率高等特征^[1]。儿童处于身体生长发育的重要阶段，免疫功能较差，是难治性支原体肺炎的好发人群^[2]。调查^[3]显示, 8%~40%的小儿肺炎是由支原体感染导致。西医治疗小儿难治性支原体肺炎(RMPP)以退热、抗炎、止咳、化痰等为主，但研究^[4]发现，单纯西药在小儿支原体肺炎治疗中整体疗效欠佳，短期内不能有效缓解患儿病情，具有一定的局限性。难治性肺炎属于中医“喘嗽”范畴，中医认为该病的发生与小儿脏腑娇嫩、形气未充、卫外不固有关，小儿易感六邪，以风邪为主，或平素食积、素体脾胃虚弱导致内热，脾运失调，内生痰液，郁于体内，而致咳喘难愈。推拿具有推行气血、调和阴阳、驱邪扶正、疏通经络等作用。RMPP的治疗应根据难治性肺炎的证型，加用辨证推拿手法。本研究选择河北省第七人民医院就诊的320例难治性肺炎患儿为研究对象，旨在探讨辨证推拿辅助治疗小儿RMPP的效果及对症状改善、炎症水平、肺功能及免疫功能的影响，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选择河北省第七人民医院2022年9月—2023年8月就诊的320例RMPP患儿为研究对象，根据治疗方法不同将其分为2组，每组160例。推拿组男89例，女71例; 年龄3~12岁，平均(7.82±1.64)岁; 发热时间7~11 d, 平均(9.24±0.37) d; 感染部位为左肺62例，右肺70例，双肺28例; 体质量指数(BMI)19~27 kg/m², 平均(23.15±1.01) kg/m²。西医组男92例，女68例; 年龄4~12岁，平均(7.92± 1.61)岁; 发热时间8~10 d, 平均(9.21±0.42) d; 感染部位为左肺68例，右肺67例，双肺25例; BMI 20~27 kg/m², 平均(23.19±1.05) kg/m²。2组性别、年龄、病程、感染部位、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审批(2022-KY-18)。

诊断标准: (1) 西医诊断标准，均符合《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)》^[5]中对RMPP的诊断标准，存在咳嗽、发热、咽痛、流涕、头痛等症状; CT检查可见支气管血管周围纹理增粗、增多，支气管壁增厚，存在磨玻璃影、小叶间隔增厚、网格影、树芽征等表现者。符合以上临床症状、影像学表现，结合以下任意1项或2项即可确诊为MPP。在MPP基础上符合以下表现中的任何1项，即可确诊为RMPP: 持续高热≥5 d(体温39 ℃以上)或连续发热≥7 d, 体温无下降趋势; 出现咯血、胸痛、呼吸困难、气促、喘息等症状; 出现肺外并发症，达到危重症标准; 静息状态下，吸入空气时的血氧饱和度≤93%; ≥2/3单个肺叶受累，存在高密度均匀一致实变，或≥2个肺叶出现高密度实变，伴有中量或大量胸腔积液、局限性支气管炎表现等; 临床症状进行性加重, 24~48 h内影像学检查显示病变面积超过50%。(2) 中医诊断均参考《中医儿科学》^[6]中对“外感化热型、食积内热型、脾肺两虚型、痰饮喘型”的标准。①外感化热型。主症，高热或发热，微恶风，有汗; 次症，口干咽痛，咳嗽痰稠，喷嚏，流浊涕，鼻塞，舌苔薄黄，脉浮数，指纹紫。②食积内热型。主症: 发热，大便干结，排出困难; 次症: 面赤身热，口臭，唇红，腹胀腹痛，食欲不振，夜卧不安，胃纳减少，小便黄赤; 舌质红，苔黄腻，脉沉细，指纹紫滞。③脾肺两虚型。主症: 喘息，咳嗽，咳痰，痰质稀; 次症: 哮鸣，倦怠，纳差，面白，自汗; 舌质淡，苔白，脉细弱。④痰饮喘型。主症: 咳而上气，喉后如水鸡声痰鸣，吐痰涎; 次症: 胸膈满闷，面色红赤; 舌苔白腻，脉沉紧。

纳入标准: ①年龄≤12周岁者，性别不限; ②肝、肾等重大脏器功能无异常者; ③视听、沟通能力正常者; ④既往无肺部手术史者; ⑤临床资料完整、齐全者。排除标准: ①过敏体质者; ②推拿部位皮肤破溃、感染者; ③合并造血、免疫系统疾病者; ④呼吸道严重畸形或梗阻者; ⑤合并肺结核、哮喘等其他呼吸系统疾病者; ⑥合并中枢神经受损者; ⑦合并先天性心脏病、骨骼畸形者; ⑧合并恶性肿瘤者。

1.2   方法

(1) 西医组给予常规抗炎治疗，包括吸氧、退热、化痰、止咳等对症治疗，给予10 mg/kg阿奇霉素(国药准字H20051466, 亚宝药业集团股份有限公司)，溶于5%葡萄糖溶液100 mL中，配制浓度是0.1 g/mL, 静脉滴注, 1次/d, 连续给药4 d后停止用药3 d, 改为阿奇霉素干混悬剂口服, 1次/d, 服用3 d, 每次10 mg/kg, 7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。(2) 推拿组在西医组基础上给予辨证推拿治疗。根据患儿肺炎类型进行推拿治疗: ①外感化热型，按揉小天心穴、一窝风穴300次，推肾水穴500次，推清天河水穴100次，揉板门穴500次，推内八卦穴200次，推四横纹穴100次，揉小横纹穴500次，推肺金穴500次。②食积型，按揉小天心穴300次，按揉板门穴500次，推内八卦穴200次，推四横纹穴100次，按揉合谷穴100次，推肺金穴500次，按揉二人上马穴300次，推天河水穴100次。③脾肺两虚型，按揉小天心穴500次，按揉一窝风穴400次，推四横纹穴100次，按揉合谷穴100次，推二人上马穴300次，按揉小横纹穴500次，按揉外劳宫穴300次，推四横纹穴100次，推小横纹穴500次。④痰饮喘型，推脾土穴700次，推一窝风穴400次，按揉外劳宫穴400次，推肾水穴700次，按揉二人上马穴500次，推肺金穴500次，推内八卦穴200次，推天河水穴100次，按揉小天心穴300次，按揉合谷穴100次，推四横纹穴100次，按揉小横纹穴500次。推拿1次/d, 1个疗程为7 d, 共治疗2个疗程。

1.3   观察指标

① 临床疗效: 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》^[7]标准，以中医证候积分减分率对临床疗效进行评价。减分率≥95%, 发热等症状消失为痊愈; 减分率为70%~ < 95%, 发热等症状明显减轻为显效; 减分率为30%~ < 70%, 发热等症状有所好转为有效; 减分率 < 30%, 发热等症状无变化为无效。总有效率=(痊愈+显效+ 有效)/总例数×100%。②临床症状消失时间: 包括发热、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音消失时间。③肺功能指标: 治疗前、治疗14 d后采用肺功能检测仪(型号MSA99, 武汉医捷迅安商贸有限公司)检测最大呼气流量(PEF)、最大呼气中期流量(MMEF)、用力肺活量(FVC), 最终记录连续测量3次的平均值。④血清炎症因子、免疫功能指标: 治疗前、治疗14 d后抽取患者5 mL空腹静脉血，离心10 min, 离心速度3 800 r/min, 离心半径10 cm, 将上层清液保存在-20 ℃环境中，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平，以流式细胞仪(型号BF-700 B4R2, 厦门海菲生物技术股份有限公司)检测CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺水平，计算CD4⁺/CD8⁺，检测试剂盒均由基蛋生物科技股份有限公司提供。⑤不良反应总发生率: 统计恶心、呕吐、头晕、头痛、肌肉或关节疼痛、食欲减退的发生率。

1.4   统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ²检验，若理论频数 < 1时取精确概率值，以[n(%)]表示, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组临床疗效比较

推拿组临床治疗总有效率高于西医组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组临床疗效比较[n(%)]

组别	n	痊愈	显效	有效	无效	总有效
推拿组	160	57(35.63)	80(50.00)	17(10.63)	6(3.75)	154(96.25)*
西医组	160	32(20.00)	68(42.50)	41(25.63)	19(11.88)	141(88.13)
与西医组比较, * P < 0.05。

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2.2   2组临床症状消失时间比较

推拿组发热、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音消失时间短于西医组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组临床症状消失时间比较(x±s)  d

组别	n	发热	咳嗽	咳痰	肺部湿啰音
推拿组	160	7.04±0.86*	7.41±2.62*	6.25±1.34*	8.16±1.85*
西医组	160	8.82±0.94	10.36±3.61	9.85±2.47	11.82±3.94
与西医组比较, * P < 0.05。

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2.3   2组肺功能指标比较

治疗前, 2组PEF、MMEF、FVC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组PEF、MMEF、FVC均较治疗前增高，且推拿组以上指标高于西医组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。

表  3  2组肺功能指标比较(x±s)

组别	n	最大呼气流量/(L/s)			最大呼气中期流量/(L/s)			用力肺活量/L
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
推拿组	160	4.52±1.06	7.82±1.94*#		1.32±0.26	2.84±0.62*#		1.82±0.16	2.65±0.52*#
西医组	160	4.55±1.01	6.18±1.34*		1.34±0.23	2.17±0.16*		1.85±0.13	2.26±0.37*
与治疗前比较, * P < 0.05; 与西医组比较, #P < 0.05。

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2.4   2组血清炎症因子比较

治疗前, 2组血清CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组血清CRP、TNF-α、IL-6水平均较治疗前降低，且推拿组以上指标水平均低于西医组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。

表  4  2组血清炎症因子比较(x±s)

组别	n	C反应蛋白/(mg/L)			肿瘤坏死因子-α/(pg/mL)			白细胞介素-6/(pg/mL)
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
推拿组	160	96.62±31.26	46.25±5.16*#		70.82±12.62	18.26±2.16*#		62.62±18.25	25.16±4.25*#
西医组	160	96.55±34.25	61.88±13.25*		70.66±13.28	39.88±4.26*		62.11±19.05	40.55±8.67*
与治疗前比较, * P < 0.05; 与西医组比较, #P < 0.05。

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2.5   2组免疫功能指标比较

治疗前, 2组CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均较治疗前增高, CD8⁺较治疗前降低，且推拿组CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均高于西医组, CD8⁺低于西医组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。

表  5  2组免疫功能指标比较(x±s)

组别	n	CD3+/%			CD4+/%			CD8+/%			CD4+/CD8+
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
推拿组	160	64.25±5.37	77.29±9.28*#		32.24±3.25	44.28±5.88*#		24.24±3.42	16.85±1.42*#		1.36±0.24	1.95±0.45*#
西医组	160	64.28±5.82	71.25±2.28*		32.82±3.47	38.24±4.04*		24.52±3.75	20.57±2.52*		1.38±0.25	1.62±0.32*
与治疗前比较, * P < 0.05; 与西医组比较, #P < 0.05。

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2.6   2组不良反应总发生率比较

推拿组不良反应总发生率低于西医组，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表 6。

表  6  2组不良反应总发生率比较[n(%)]

组别	n	恶心、呕吐	头晕、头痛	肌肉或关节疼痛	食欲减退	合计
推拿组	160	1(0.63)	1(0.63)	1(0.63)	1(0.63)	4(2.50)
西医组	160	2(1.25)	1(0.63)	2(1.25)	2(1.25)	7(4.38)

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3.   讨论

近年来，随着糖皮质激素、抗生素的广泛应用及生活环境的改变，耐药菌和致病菌的种类和数量逐渐增多。由于儿童支气管管腔狭窄、肺组织发育尚未完善、肺泡数量较少，极易感染肺炎支原体，进而诱发MPP, 且病情通常较为严重，最终可能发展为RMPP^[8-9]。支原体感染通常具有自限性，大部分RMPP患儿在接受大环内酯类抗生素治疗后能够获得满意的疗效。然而，仍有部分患儿因混合感染、过度免疫反应、肺炎支原体耐药等因素，即便给予足量、合理的抗生素治疗，症状也未出现显著改善，甚至出现进行性加重及严重后遗症，并累及其他脏器，对生命安全构成一定威胁^[10-11]。

中医认为, RMPP是由时邪由皮毛或口鼻而入，导致肺失宣肃，入里化热，热邪熏蒸，损伤肺络，炼血成瘀，炼液成痰，阻塞气道，肺气郁闭，气逆上发，从而出现咳嗽、咳痰等症状。小儿属于稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，卫表不固，肺气虚弱，易感受外邪，内生痰液，热痰郁阻于肺，进而出现咳喘难愈等症状。另外，小儿脏腑功能较差，脾常不足，平素食积，若喂养超出脾胃承受能力，会导致脾胃运化功能失常，大肠传导失司，大便秘结不通，从而出现发热等症状。

推拿、按摩是基于儿童生长发育规律和生理特点，采用特定的手法对特定部位进行按摩，以达到治疗疾病的目的。本研究结果显示，推拿组临床总有效率较西医组更高，临床症状消失时间更短; 推拿组治疗后PEF、MMEF、FVC均较西医组更高，提示辨证推拿联合西药可提高RMPP治疗有效率，分析原因为对外感化热型、食积型、脾肺两虚型、痰饮喘型难治性肺炎进行辨证推拿治疗，针对不同证型，选择不同的推拿部位及手法，能够起到不同的功效，例如推拿小天心可起到镇惊、清热作用，推拿一窝风穴可起到通窍止痛、温中散寒作用，推四横纹可起到退热除烦、化积消胀、理中行气作用，揉合谷穴可调和肠胃功能，推二人上马穴具有顺气散结、利尿通淋、清神作用，按揉外劳宫穴具有祛寒邪、健脾胃作用，推内八卦穴可起到降气平喘、消食行滞、止咳祛痰、宽胸理气作用，推小横纹穴可起到培土生金、健脾利湿的作用，促使脾得健运，肺气得补，恢复机体生理功能。针对患儿证型，给予不同推拿手法，能够增强机体抵御病邪的能力。在西药治疗基础上给予辨证推拿治疗，中西医结合，优势互补，可提高治疗效率。

CRP是临床常见的炎性标志物，直接参与机体炎症反应，在组织损伤、急性炎症发生的短时间内，血清CRP表达量会迅速增高^[12]。TNF-α是由巨噬细胞、单核细胞产生的一种炎症因子，受感染、创伤等因素影响后，血清TNF-α表达量会迅速增高^[13]。IL-6是临床常见的促炎因子，可刺激B细胞、T细胞活化、增殖，诱发炎症反应, IL-6的作用靶点较多，生物学效应复杂，受创伤、感染影响后, IL-6过度表达会引发急性炎症反应，进一步加重原发病^[14-15]。本研究显示，推拿组治疗后血清CRP、TNF-α、IL-6水平均较西医组更低，提示辨证推拿联合西药可有效减轻RMPP患儿机体炎症反应。原因分析如下: 推拿、按摩通过平衡阴阳、调和气血、疏通经络、调理脏腑来改善患儿体质，提高抗病毒能力，促进炎症介质吸收，进而使得血清促炎因子表达降低^[16-17]。胡丽丽等^[18]研究发现，经络推拿、按摩可抑制CRP、TNF-α等炎症因子的过度表达，具有良好的抗炎效果，与本研究报道一致。本研究显示，推拿组治疗后CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均较西医组更高, CD8⁺较西医组更低，提示辨证推拿联合西药可有效改善RMPP患儿免疫功能，考虑是推拿、按摩通过刺激患儿皮肤、肌肉感受器，将信息反馈到中枢神经系统，再传出调节其他系统，发挥提高免疫力、缓解炎症反应的作用。另外，推拿、按摩还可以促进B细胞产生抗体，上调抗炎因子表达，纠正促炎-抗炎失衡状态。吴思语等^[19]研究发现，推拿、按摩可改善细胞免疫功能，发挥免疫调节的作用。乔巧等^[20]研究证实，推拿、按摩可上调CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺, 下调CD8⁺, 提高免疫功能。本研究显示，推拿组不良反应总发生率与西医组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 提示辨证推拿联合西药安全可靠，患儿耐受性良好，且未增高不良反应发生率。

综上所述, RMPP患儿应用辨证推拿联合西药治疗，可有效改善肺功能，缓解临床症状，抑制炎症因子释放，调节免疫功能，值得临床借鉴。