Effect of Nordic walking on exercise capacity and quality of life in patients with heart disease: a Meta-analysis
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摘要:目的
系统评价北欧式健走(NW)对心脏病患者运动能力和生活质量的影响。
方法通过计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINHAL、MEDLINE、CNKI、WanFang Data、VIP和SinoMed数据库, 搜集NW应用于心脏病患者的随机对照试验(RCT)文献，检索时限为建库至2022年3月。对纳入文献进行严格的质量评价和数据提取，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。
结果经逐层筛选，本研究共纳入8项RCT, 包括459例患者。Meta分析结果显示, NW在改善心脏病患者的6 min步行距离(6MWD)(MD=26.43, 95%CI: 7.81~45.04, P < 0.01)和代谢当量(MET)(MD=0.60, 95%CI: 0.19~1.01, P < 0.01)方面优于传统心脏康复，但在生活质量评分(SF-36量表生理领域和心理领域评分)、峰值摄氧量、焦虑评分和抑郁评分方面与传统心脏康复比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
结论相较于传统心脏康复措施，基于NW的心脏康复措施可增加运动强度，提高心脏病患者的运动能力，但受纳入研究数量和质量等的限制，未来还需纳入更多的高质量研究加以验证。
Abstract:ObjectiveTo systematically review the efficacy of Nordic walking (NW) on exercise capacity and quality of life in patients with heart disease.
MethodsPubMed, The Cochrane Library, Web of Science, EMbase, CINHAL, MEDLINE, CNKI, WanFang Data, VIP and SinoMed databases were electronically searched for randomized controlled trials (RCTs) on effect of NW in patients with heart disease from inception to March, 2022. Strict quality evaluation and data extraction were carried out for the included literature, RevMan 5.3 was used to perform a Meta analysis.
ResultsA total of 8 RCTs were included, with 459 subjects in total. The results of Meta-analysis showed that NW could increase 6 min walking distance (6MWD)[MD=26.43, 95%CI, 7.81 to 45.04, P < 0.01] and metabolic equivalent (MET)[MD=0.60, 95%CI, 0.19 to 1.01, P < 0.01] compared with conventional cardiovascular rehabilitation. However, there were no significant differences in quality of life score (physical and psychological scores in SF-36 Scale), peak oxygen uptake, anxiety score and depression score compared with traditional cardiac rehabilitation (P>0.05).
ConclusionCardiac rehabilitation measures based on NW can increase the exercise intensity and improve the exercise ability of patients with heart disease compared to conventional cardiovascular rehabilitation. Due to limited quality and quantity of the included studies, higher quality studies are required to verify above conclusion.
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心脏病是威胁人类健康的主要疾病, 发病率和致死率居高不下，给全球了带来巨大的经济负担[1]。多个心脏病管理指南[2-4]建议临床稳定期的心脏病患者早期进行心脏康复，以改善运动功能、心理健康状况、生活质量以及降低住院率、病死率等[5]。运动康复作为心脏康复的核心环节，已被专家共识推荐用于冠心病、心力衰竭、心脏移植术后等患者中[6]。北欧式健走(NW)也称越野行走、持杖行走，是一种特殊形式的体育活动。与传统步行相比, NW改变了上肢肌肉的空间组织和激活幅度[7]，可促进全身性锻炼。近年来，越来越多的研究探索NW对心脏病患者临床康复的影响，但结果不尽相同。本研究基于Meta分析方法系统评价NW和传统心脏康复对心脏病患者运动能力和生活质量的影响，以期为心脏病患者的运动康复提供实践指导。
1. 资料与方法
1.1 文献检索
通过计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINHAL、MEDLINE、CNKI、WanFang Data、VIP和SinoMed数据库，搜集NW应用于心脏病患者的干预性研究，检索时限为建库至2022年3月。同时，追踪相关综述和纳入文献的参考文献、灰色文献，并手工检索相关期刊，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词结合的方式进行，中文检索词包括“心脏疾病”“冠状动脉疾病”“北欧式健走”“越野行走”等; 英文检索词包括"heart disease""nordic walking"等，检索式以PubMed数据库为例: #1 "heart diseases"[MeSH Terms]; #2 "cardia*" OR "heart*" OR "coronary*"OR "myocard*" OR "angina*" OR "infarct*" OR "ischem*"[All Fields]; #3 #1 OR #2; #4 "nordic walking"[MeSH Terms]; #5 "exerstrider"[All Fields]; #6 "nordic"[All Fields]AND ("walking"[MeSH Terms]OR "walking"[All Fields]); #7 ("walking"[MeSH Terms]OR "walking"[All Fields]OR "striding"[All Fields]) AND ("poles"[All Fields]OR "pole"[All Fields]); #8 #4 OR #5 OR #6 OR #7; #9 #3 AND #8。根据其他数据库信息处理特点，对检索式进行相应调整。
1.2 文献纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
① 研究类型为随机对照试验(RCT); ②研究对象为冠心病、心力衰竭等心脏病患者，患者病程不限，病情稳定; ③干预措施中，实验组采用基于NW的心脏康复措施，干预时间≥2周，对照组采用传统心脏康复措施。
1.2.2 排除标准
① 重复发表的文献; ②无法获取全文或研究数据无法纳入分析的文献; ③非中文、非英文文献。
1.2.3 结局指标
主要结局指标为6 min步行距离(6MWD)和生活质量评分[SF-36量表生理领域(PCS)和SF-36量表心理领域(MCS)评分]; 次要结局指标包括代谢当量(MET)、峰值摄氧量(PeakVO2)、焦虑评分[医院焦虑抑郁量表(HADS)评分]和抑郁评分[HADS评分或Beck抑郁问卷(BDI)评分]。
1.3 文献筛选和资料提取
2名研究者独立筛选文献、提取数据并进行交叉核对，意见不统一时，通过讨论决定或由第三方裁决。筛选文献时，先阅读文题排除明显不相关的研究，再进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。资料提取内容包括: ①文献基本信息，如研究题目、第一作者等; ②研究对象的特征、样本量和干预措施; ③涉及偏倚风险评价的内容; ④研究中结局指标的数据。
1.4 文献质量评价方法
2名研究员独立完成文献质量评价，意见不统一时，通过讨论决定或由第三方裁决。采用Cochrane 5.1.0手册推荐的RCT偏倚风险评价工具[8]评价纳入研究的偏倚风险，包括: ①随机序列的产生; ②分配隐藏的实施; ③对研究对象及干预者实施盲法; ④对结果测评者采取盲法; ⑤结局指标数据的完整性; ⑥选择性报告研究结果的可能性; ⑦其他方面偏倚来源。
1.5 统计学分析
采用RevMan 5.3软件进行统计学分析。计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及其95%CI为效应分析统计量，对无法获取均数和标准差的数据进行转化[9]。选择Meta统计模型前，先对各研究进行同质性检验(P≥0.05、I2≤50%表示异质性小，采用固定效应模型; P < 0.05、I2>50%表示异质性大，采用随机效应模型)，并分析异质性原因，进行亚组分析或敏感性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2. 结果
2.1 文献筛选结果
初检共获得相关文献3 244篇(数据库初检获得相关文献3 241篇，其中PubMed 134篇、Embase 284篇、SinoMed 29篇、The Cochrane Library 342篇、CINHAL 1 376篇、Web of Science 276篇、MEDLINE 117篇、CNKI 288篇、WanFang Data 354篇和VIP 41篇，另从其他资源补充获得相关文献3篇)，剔重后获得文献2 698篇，读文题和摘要初筛排除2 651篇，对剩余47篇文献进行阅读全文复筛后排除39篇(无全文10篇，非中英文1篇，非RCT 5篇，研究对象/内容不符22篇，结局指标不符1篇)，最终纳入8篇文献[10-17]，包括患者459例。
2.2 文献基本特征与偏倚风险评价结果
8篇文献的基本特征见表 1。VOLODINA K A等的2项研究[10-11]来自同一个数据集，在结局指标相同的情况下，选取其中一项研究纳入分析。此类行为干预具有特殊性，往往无法对受试者实施盲法，可导致实施偏倚，8篇文献的偏倚风险评价结果见表 2。
表 1 8篇文献的基本特征文献 研究对象疾病类型 患者数/例 年龄/岁 干预措施 运动频率 干预时间/周 锻炼地点 结局指标 实验组 对照组 实验组 对照组 实验组 对照组 WILK M 2005[12] 冠心病 20 10 49 49 每次40 min传统心脏康复+3 km NW 每次40 min传统心脏康复 5次/周 3 户外 ①③ VOLODINA K A 2018[10]、2019[11] 冠心病 34 35 58.5±8.6 57.9±9.7 每次15 min热身+35~40 min NW+10~15 min放松运动 每次15 min热身+35~40 min中等强度有氧运动+10~15 min放松运动 3次/周 12 室内 ③ REED J L 2022[13] 冠心病 43 44 61±8 60±7 每次15 min热身+1~3周10~15 min NW, 后续延长至30 min+15 min放松运动 每次10~15 min热身+1~3周10~15 min有氧运动，后续延长至30 min+15 min放松运动 2次/周 12 室内 ①②⑥ NAGYOVA I 2020[14] 冠心病 53 30 59.1±7.0 60.4±7.0 每周1次30 min固定自行车运动或水动力疗法; 每周4次5 min热身阶段+30 min NW+5 min放松运动 每周1次30 min固定自行车运动或水动力疗法; 每周4次5 min热身+30 min无杆步行+5 min放松运动 4次/周 3 户外 ①②③ KOCUR P 2009[15] 冠心病 40 20 51.4±6.2 54.5±9.4 每次40 min传统心脏康复+2.5 km NW 每次40 min传统心脏康复 5次/周 3 户外 ①③ KEAST M L 2013[16] 心力衰竭 27 27 62.1±11.7 62.8±11.3 每次15 min热身+起初10~15 min NW后续延长至30 min+15 min放松运动 每次15 min热身+起初10~15 min步行后续延长至30 min+15 min放松运动 2次/周 12 — ①④⑤⑥ PRINCE S A 2019[17] 心力衰竭 38 38 64.0±9.8 62.9±11.2 每次15 min热身+1~3周10~15 minNW后续延长至30 min+15 min放松运动 每次15 min热身+1~3周10~15 min步行后续延长至30 min+15 min放松运动 2次/周 12 — ①②④⑤⑥ NW: 北欧式健走; ①: 6 min步行距离; ②: 生活质量评分; ③: 代谢当量; ④: 峰值摄氧量; ⑤: 焦虑评分; ⑥: 抑郁评分。 表 2 8篇文献的偏倚风险评价结果文献 随机方法 分配隐藏 盲法 结果数据的完整性 选择性报告研究结果 其他偏倚来源 研究对象及干预者 结果测量者 KEAST M L 2013[16] 计算机随机 密封的信封 否 否 完整ITT 否 不清楚 KOCUR P 2009[15] 不清楚 不清楚 否 是 完整 否 不清楚 NAGYOVA I 2020[14] 计算机随机 中心分配 否 是 完整ITT 否 不清楚 REED J L 2022[13] 计算机随机 密封的信封 否 是 完整ITT 是 不清楚 VOLODINA K A 2018[10] 计算机随机 不清楚 不清楚 不清楚 完整 否 不清楚 VOLODINA K A 2019[11] 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 完整 否 不清楚 WILK M 2005[12] 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 完整 否 不清楚 PRINCE S A 2019[17] 计算机随机 密封的信封 否 是 完整ITT 否 不清楚 ITT: 意向性分析。 2.3 Meta分析结果
2.3.1 6MWD
共纳入6项研究[12-17], 固定效应模型Meta分析结果显示，实验组患者6MWD长于对照组(MD=26.43, 95%CI: 7.81~45.04, P < 0.01), 见图 1。
2.3.2 生活质量评分
共纳入3项研究[13-14, 17], SF-36量表PCS评分采用固定效应模型，结果显示，干预后2组PCS评分差异无统计学意义(MD=0.67, 95%CI: -1.74~3.07, P=0.59), 见图 2。各研究间SF-36量表MCS评分异质性较高(I2=65%), 采用随机效应模型，结果显示，干预后2组MCS评分差异无统计学意义(MD=1.06, 95%CI: -3.63~5.76, P=0.66), 见图 3。
2.3.3 MET
共纳入4项研究[11-12, 14-15], 固定效应模型Meta分析结果显示，实验组患者MET高于对照组(MD=0.60, 95%CI: 0.19~1.01, P < 0.01), 见图 4。
2.3.4 PeakVO2
共纳入2项研究[16-17], 固定效应模型Meta分析结果显示，干预后2组PeakVO2差异无统计学意义(MD=1.29, 95%CI: -1.62~4.20, P=0.38), 见图 5。
2.3.5 焦虑评分
共纳入2项研究[16-17], 固定效应模型Meta分析结果显示，干预后2组焦虑得分差异无统计学意义(MD=0.26, 95%CI: -1.12~1.64, P=0.71), 见图 6。
2.3.6 抑郁评分
共纳入3项研究[13, 16-17], 其中2项研究[16-17]采用HADS评分, 1项研究[13]采用BDI评分。各研究间异质性较高(I2=63%), 选用随机效应模型，Meta分析结果显示，干预后2组抑郁评分差异无统计学意义(SMD=-0.22, 95%CI: -0.69~0.24, P=0.34), 见图 7。
2.4 亚组分析结果
按疾病种类进行亚组分析, SF-36量表MCS评分和抑郁评分的异质性降低(I2=0%)。分析结果显示，在冠心病亚组中，实验组的6MWD长于对照组，差异有统计学意义(P=0.02), 但2组SF-36量表PCS评分、MCS评分和抑郁评分差异均无统计学意义(P>0.05); 在心力衰竭亚组中，实验组的抑郁评分低于对照组，差异有统计学意义(P=0.02), 2组6MWD和SF-36量表PCS评分差异无统计学意义(P>0.05), 仅有1篇研究发现实验组患者SF-36量表MCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P=0.02), 见表 3。
表 3 疾病亚组分析结果指标 疾病亚组 纳入研究/篇 异质性检验结果 效应模型 Meta分析结果 P I2/% MD/SMD(95%CI) P 6MWD 冠心病 4[12-15] 0.56 0 固定 24.67(4.32~45.01) 0.02 心力衰竭 2[16-17] 0.26 20 固定 35.46(-10.63~81.55) 0.13 SF-36量表PCS评分 冠心病 2[13-14] 0.21 35 固定 1.91(-1.00~4.82) 0.20 心力衰竭 1[17] — — — -2.00(-6.26~2.26) 0.36 SF-36量表MCS评分 冠心病 2[13-14] 0.91 0 固定 -1.34(-4.73~2.05) 0.44 心力衰竭 1[17] — — — 5.80(0.97~10.63) 0.02 抑郁评分 冠心病 1[13] — — — 0.17(-0.25~0.59) 0.44 心力衰竭 2[16-17] 0.38 0 固定 -0.45(-0.82~-0.08) 0.02 PCS: 生理领域; MCS: 心理领域。 3. 讨论
本研究共纳入8项RCT, 5项研究[10, 13-14, 16-17]通过计算机生成随机序列, 4项研究[13-14, 16-17]实施分配隐藏。由于行为干预的特殊性，仅有4项研究[13-15, 17]对结果测量者实施盲法，所有研究[10-17]未对研究对象及干预者实施盲法或未描述，所有研究[10-17]均描述失访情况或采用意向性分析(ITT)。
6MWD是一种最常见的无创安全、简单易行的亚极量运动试验，已被广泛用于评价心脏病患者的整体活动能力和功能储备情况[18-20]。MET是评估运动时机体能量代谢水平的常用指标[21]。本研究结果提示，相较于传统心脏康复, NW能调用更多骨骼肌进行运动，从而增加运动强度和代谢水平，提高心脏病患者活动能力，与一项纳入急性冠状动脉综合征和闭塞性外周动脉疾病患者的RCT[22]结果相符。现有研究[23]已证实，对于心脏病患者而言, NW是一种安全、可行的耐力运动训练形式。另有研究[24]发现，相较于传统心脏康复, NW对患者6MWD的改善具有“延长效应”，可作为中等强度持续运动或普通步行的进阶运动加入到心脏康复措施中。PeakVO2是评估心脏病患者运动耐量下降情况的常用指标[18], 本研究结果显示2组患者PeakVO2差异无统计学意义，但可能是纳入研究数量过少造成的, NW在提升心脏病患者运动能力方面的优势不可否认。
生活质量作为心脏病患者的重要结局指标，与抑郁、焦虑密切相关[25], 可显著影响患者预后[26-27]。研究[17]指出，由于NW需要更大的步行空间，更能促进户外锻炼，或可帮助改善患者的心理健康状况[28]。此外, NW与滑雪运动相似，运动时的新鲜感可能会增强受试者参与时的愉悦感受[29]。但本研究结果显示, NW未能改善心脏病患者的抑郁评分、焦虑评分以及生活质量，不同于其他系统评价[7, 30]结果。分析可能原因，本研究的对照组为传统心脏康复组，而其他系统评价的对照组多为久坐组，故结果有所不同，且本研究部分研究[13, 17]显示实验组患者的抑郁评分、焦虑评分和生活质量评分随时间推移而显著改善。值得注意的是，由于统计学方法以及测量工具的异质性，未来还需进一步论证NW在生活质量提升方面的效果。
本研究尚存在不足之处: 纳入文献数量偏少，且部分研究未明确报道或未实施随机分配、分配隐藏和盲法，可能存在实施、测量等方面的偏倚; 纳入对象的心功能、共病等基线情况复杂，但由于数据有限，无法进行相关亚组分析; 纳入的研究中, NW实施强度、时间、运动形式不完全相同，可能存在一定的临床异质性。
综上所述，基于NW的心脏康复措施相较于传统心脏康复措施可增加运动强度，提高心脏病患者的运动能力，或可作为一种新兴心脏康复方式补充到传统心脏康复方案中。但受纳入研究数量、质量以及随访时间的限制，该结论还需开展更多大样本量、高质量的研究和长期随访研究进一步进行验证。
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表 1 8篇文献的基本特征
文献 研究对象疾病类型 患者数/例 年龄/岁 干预措施 运动频率 干预时间/周 锻炼地点 结局指标 实验组 对照组 实验组 对照组 实验组 对照组 WILK M 2005[12] 冠心病 20 10 49 49 每次40 min传统心脏康复+3 km NW 每次40 min传统心脏康复 5次/周 3 户外 ①③ VOLODINA K A 2018[10]、2019[11] 冠心病 34 35 58.5±8.6 57.9±9.7 每次15 min热身+35~40 min NW+10~15 min放松运动 每次15 min热身+35~40 min中等强度有氧运动+10~15 min放松运动 3次/周 12 室内 ③ REED J L 2022[13] 冠心病 43 44 61±8 60±7 每次15 min热身+1~3周10~15 min NW, 后续延长至30 min+15 min放松运动 每次10~15 min热身+1~3周10~15 min有氧运动，后续延长至30 min+15 min放松运动 2次/周 12 室内 ①②⑥ NAGYOVA I 2020[14] 冠心病 53 30 59.1±7.0 60.4±7.0 每周1次30 min固定自行车运动或水动力疗法; 每周4次5 min热身阶段+30 min NW+5 min放松运动 每周1次30 min固定自行车运动或水动力疗法; 每周4次5 min热身+30 min无杆步行+5 min放松运动 4次/周 3 户外 ①②③ KOCUR P 2009[15] 冠心病 40 20 51.4±6.2 54.5±9.4 每次40 min传统心脏康复+2.5 km NW 每次40 min传统心脏康复 5次/周 3 户外 ①③ KEAST M L 2013[16] 心力衰竭 27 27 62.1±11.7 62.8±11.3 每次15 min热身+起初10~15 min NW后续延长至30 min+15 min放松运动 每次15 min热身+起初10~15 min步行后续延长至30 min+15 min放松运动 2次/周 12 — ①④⑤⑥ PRINCE S A 2019[17] 心力衰竭 38 38 64.0±9.8 62.9±11.2 每次15 min热身+1~3周10~15 minNW后续延长至30 min+15 min放松运动 每次15 min热身+1~3周10~15 min步行后续延长至30 min+15 min放松运动 2次/周 12 — ①②④⑤⑥ NW: 北欧式健走; ①: 6 min步行距离; ②: 生活质量评分; ③: 代谢当量; ④: 峰值摄氧量; ⑤: 焦虑评分; ⑥: 抑郁评分。 
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表 2 8篇文献的偏倚风险评价结果
文献 随机方法 分配隐藏 盲法 结果数据的完整性 选择性报告研究结果 其他偏倚来源 研究对象及干预者 结果测量者 KEAST M L 2013[16] 计算机随机 密封的信封 否 否 完整ITT 否 不清楚 KOCUR P 2009[15] 不清楚 不清楚 否 是 完整 否 不清楚 NAGYOVA I 2020[14] 计算机随机 中心分配 否 是 完整ITT 否 不清楚 REED J L 2022[13] 计算机随机 密封的信封 否 是 完整ITT 是 不清楚 VOLODINA K A 2018[10] 计算机随机 不清楚 不清楚 不清楚 完整 否 不清楚 VOLODINA K A 2019[11] 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 完整 否 不清楚 WILK M 2005[12] 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 完整 否 不清楚 PRINCE S A 2019[17] 计算机随机 密封的信封 否 是 完整ITT 否 不清楚 ITT: 意向性分析。
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表 3 疾病亚组分析结果
指标 疾病亚组 纳入研究/篇 异质性检验结果 效应模型 Meta分析结果 P I2/% MD/SMD(95%CI) P 6MWD 冠心病 4[12-15] 0.56 0 固定 24.67(4.32~45.01) 0.02 心力衰竭 2[16-17] 0.26 20 固定 35.46(-10.63~81.55) 0.13 SF-36量表PCS评分 冠心病 2[13-14] 0.21 35 固定 1.91(-1.00~4.82) 0.20 心力衰竭 1[17] — — — -2.00(-6.26~2.26) 0.36 SF-36量表MCS评分 冠心病 2[13-14] 0.91 0 固定 -1.34(-4.73~2.05) 0.44 心力衰竭 1[17] — — — 5.80(0.97~10.63) 0.02 抑郁评分 冠心病 1[13] — — — 0.17(-0.25~0.59) 0.44 心力衰竭 2[16-17] 0.38 0 固定 -0.45(-0.82~-0.08) 0.02 PCS: 生理领域; MCS: 心理领域。
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期刊类型引用(1)
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