Effect evaluation of modified medical cooling blanket in hypothermia therapy of critically ill patients
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摘要:目的
观察使用膀胱测温代替直肠测温控制医用降温毯启动和停止的效果。
方法在医用降温毯中加装适配测温尿管, 将测温尿管监测的膀胱温信号传输至降温毯，替代直接测量的肛温探头控制启停。将改良后的降温毯与计量专用测温仪进行数据校准。选取高热重症患者32例为研究对象，应用改进后的降温毯行降温治疗; 每4 h观察并记录膀胱温和直肠温，分析膀胱温和直肠温在重症患者降温监测中的一致性; 进一步分析护士在使用改良降温毯前后执行安全降温的正确率。
结果改良后的降温毯与计量专用测温仪测得的温度差异无统计学意义(P>0.05); 改良降温毯测得的膀胱温与水银温度计直接测得的直肠温呈高度正相关(r=0.99, P < 0.05), 在95%一致性界限范围内二者差值的绝对值最大为0.16 ℃, 平均差值为0.01 ℃, 具有高度一致性; 护士因测量部位选择不正确造成降温毯温控启停信号错误的发生率为0。
结论改良降温毯能够通过膀胱测温替代直肠温，准确地为重症患者执行降温治疗，保证患者舒适度的同时，提升了护士执行降温毯操作的正确性和安全性。
Abstract:ObjectiveTo observe the efficacy of bladder temperature measurement instead of rectal temperature measurement in controlling the start and stop of medical cooling blankets.
MethodsAn adaptive thermometric catheter was installed in the medical cooling blanket, the bladder temperature signal monitored by the thermometric catheter was transmitted to the cooling blanket, in order to control the start and stopfunctions by replacing the probe for direct measurement of anal temperature. The data of the modified cooling blanket was calibrated with special measuring thermometer. A total of 32 critically ill patients with high fever were selected as the research objects, and they were conducted with hypothermia therapy by using the modified cooling blanket; bladder temperature and rectal temperature were observed and recorded every 4 hours, and the consistency of bladder temperature and rectal temperature in monitoring hypothermia of critically ill patients was analyzed; the accuracy of performing safe cooling by nurses before and after application of the modified cooling blanket was further analyzed.
ResultsThere was no significant difference in the measured temperature between the modified cooling blanket and the special thermometer (P>0.05); there was a high positive correlation between bladder temperature measured by modified cooling blanket and rectal temperature directly measured by mercury thermometer (r=0.99, P < 0.05), and within the 95% consistency limit, the absolute value of the difference between the two methods was 0.16 ℃, with an average difference of 0.01 ℃, indicating a high consistency; the incidence of start-stop signal error of temperature control for cooling blanket due to the incorrect selection of measurement site by nurses was 0.
ConclusionThe modified cooling blanket can replace rectal temperature through bladder temperature measurement, accurately perform hypothermia treatment for critically ill patients, ensure patient's comfort, and improve the accuracy and safety of performing cooling blanket operations by nurses.
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医用降温毯是患者高热及心跳呼吸骤停后进行目标体温管理[1], 维持体温32~36 ℃, 减轻脑水肿的重要治疗手段，被广泛应用于重症监护室(ICU)及围术期重症患者的救治。其主要通过温控探头监测的患者体温，与设定的目标体温间的差值来启动降温毯，利用水循环降温。目前，医用降温毯常规配备腋温和直肠温两款控温探头。但对于重症尤其是休克患者而言，由于循环血量减少、组织低灌注，体表温度(腋温)不能真实反映实际体温。因此，在ICU通常将温控探头留置在距肛门6 cm处，通过核心体温(直肠温度)来控制降温毯的启停。这种温控方式降低了患者的舒适度，尤其是痔疮患者，反复拔插十分痛苦，造成痔疮破裂出血。若再出现排泄物污染探头，探头清理和消毒费时，不仅增加院内感染的风险[2], 而且增加护士工作量; 临床上存在护士错误将测温探头置于重症患者腋下的现象，从而降低危重患者使用降温毯的正确率，给临床安全带来隐患。研究[3-4]表明，膀胱温度和直肠温度在核心体温的监测一致性中无显著差异，而膀胱测温操作更简单。因此，本研究将降温毯与测温尿管相连，探讨膀胱温与直肠温在降温治疗时的相关性与一致性，期望以膀胱测温替代直肠测温来控制降温毯的启停，现报告如下。
1. 对象与仪器
1.1 研究对象
纳入2022年5—10月需要使用降温毯进行特殊物理降温治疗的患者32例，其中重症肺炎8例，感染性休克4例，心脏骤停心肺复苏术后2例，急性心衰4例，脑干梗死并发肺部感染2例，病毒性脑炎2例，产褥感染脓毒血症2例，妇科肿瘤化疗并发骨髓抑制4例，妇科肿瘤术后低血容量休克2例，乳腺癌术后肺部感染2例。患者年龄27~91岁，平均(67.5±14.3)岁; 急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ评分)为(20.4±5.2)分; 均留置测温导尿管; 除2例心肺复苏后需要维持核心温度35 ℃实施脑保护的患者以外，其余均在核心温度超过38.5 ℃后启用降温毯直至37.3 ℃停止。
1.2 测量仪器
测温导尿管为广州维力医疗器械股份有限公司生产的一次性使用无菌测温型硅胶导尿管。降温毯为北京恒邦P&C-AⅡ型。
2. 方法
2.1 测温尿管适配器的研制与调试
首次连接测温尿管，长按“设置按键”中的M键，打开适配装置，将探头一端插入“调温孔”，按下SET键进行匹配，长按M键进行保存。“模式选择”中窗口的数值，正是与此温度探头相匹配的模式数，在下一次打开适配器选择到该模式即匹配成功。见图 1。
2.2 降温毯的改装及工作原理
将适配器的“输入引脚”和“输出引脚”，与降温毯主机内部相连，“输入引脚”获取患者体温或循环水温度，“输出引脚”给出相应启动或停止的控制信号和报警信号，见图 2。
降温毯的上端注水，前端配置2个温度探头适配装置，用于测量水温和患者体温，主机前端的信号线与测温尿管接传输线相连，主机后的进水口和出水口接水毯。当温度探头监测到患者腔内或腔外温度高于设定值时，水泵开始工作; 降温毯主机内循环水的实际温度高于设置温度时，压缩机启动，对循环水进行降温，进一步给患者降温。
2.3 实验方法
2.3.1 改良降温毯与专用测温仪进行温度校准
将改良降温毯连接测温导尿管，与专用测温仪的探头捆绑，高度相同，中间间隔1~2 cm, 置于30~42 ℃的温水中，模拟人体环境，进行测量。每隔10 min记录两仪器读数，并对温度进行对比记录，反复测量3次，以便校准降温毯改造后的准确性。
2.3.2 比较改良降温毯测量的膀胱温和直肠温的一致性
先后对纳入研究的32例患者的膀胱温和直肠温进行测量。分别在2: 00、6: 00、10: 00、14: 00、18: 00、22: 00使用改良降温毯连接测温尿管监测患者膀胱温度，对比水银温度计直接测得的直肠温度。
2.4 统计学分析
应用SPSS 26.0软件对所有数据进行统计学分析，正态分布的计量资料以(x±s)表示，非正态分布的计量资料用[M(P25, P75)]表示。正态分布的计量资料2组间均值比较使用独立样本t检验，并对2组资料进行Pearson相关性分析, P < 0.05表示差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1 改良降温毯膀胱测温与专用测温仪测量数据的有效性或一致性比较
将改装好的降温毯温控线连接测温尿管，后将测得数据与专用测温仪监测的体温数据比较，见表 1; 比较2种仪器测得温度的均值，见表 2。独立样本t检验分析结果显示，专用测温仪测得温度(35.77±3.64) ℃与降温毯测得温度(35.81±3.61) ℃差异无统计学意义(P>0.05)。再分析2种仪器测得数据的相关性, Pearson相关性分析显示, 2种装置测得的体温呈高度正相关(r=1.00, P < 0.05)。
表 1 专用测温仪与降温毯在各时点分别测得的数据℃ 计量次序 测温仪器 0 min 10 min 20 min 30 min 40 min 50 min 60 min 第1次 专用测温仪 41.6 38.2 36.2 32.8 32.6 31.2 30.6 降温毯温度 41.6 38.4 36.3 32.9 32.6 31.4 30.7 第2次 专用测温仪 41.8 39.1 37.4 35.9 34.2 32.7 31.2 降温毯温度 41.8 39.0 37.5 35.8 34.3 32.9 31.1 第3次 专用测温仪 41.9 39.2 37.8 36.3 35.0 33.8 31.6 降温毯温度 41.9 39.3 37.7 36.4 35.0 33.7 31.8 表 2 专用测温仪测温值与改良降温毯测温值间的差异性及相关性分析(x±s)测温仪器测温值/℃ 独立样本t检验 Pearson相关分析 专用测温仪 降温毯温度 t p 95%可信区间 r p 35.77±3.64 35.81±3.61 -0.04 0.97 -2.31~2.21 1.00 < 0.01 3.2 改良降温毯膀胱测温与水银温度计直接直肠测温的相关性及一致性比较
分别在2: 00、6: 00、10: 00、14: 00、18: 00、22: 00使用改良后的降温毯连接测温尿管监测膀胱温度与水银温度计直接测得的直肠温度比较，见表 3，经检验发现2组统计资料均符合正态分布。分析结果显示，直接测直肠温平均为(37.30±0.96) ℃, 膀胱温平均为(37.31±0.96) ℃, 2组数据差异无统计学意义(P>0.05)。Pearson相关性分析显示, 2种装置测得的体温呈高度正相关(r=0.99, P < 0.05), 见表 4。散点图有线性趋势，拟合简单线性回归模型(r=0.99, P < 0.05), 列出回归方程y=0.99x+0.20。见图 3。Bland-Altman分析结果显示，在95%一致性界限范围内二者差值的绝对值最大为0.16 ℃, 平均差值为0.01 ℃, 说明二者的一致性好。见图 4。相关性及一致性检验说明经膀胱测温的结果高度符合经直肠测温的结果。
表 3 改良后降温毯测量32例患者的膀胱温与直肠温分布情况温度区间 测温方法 2: 00 6: 00 10: 00 14: 00 18: 00 22: 00 35.0~35.9 ℃ 直肠温 2次 4次 4次 2次 3次 2次 膀胱温 2次 3次 4次 2次 2次 2次 36.0~36.9 ℃ 直肠温 10次 9次 6次 4次 14次 10次 膀胱温 11次 8次 4次 5次 13次 11次 37.0~37.9 ℃ 直肠温 13次 8次 11次 12次 15次 16次 膀胱温 14次 10次 12次 11次 16次 15次 38.0~38.9 ℃ 直肠温 6次 11次 9次 8次 1次 4次 膀胱温 5次 10次 10次 6次 0次 3次 39.0~39.9 ℃ 直肠温 1次 0次 2次 6次 1次 0次 膀胱温 0次 1次 2次 8次 0次 0次 表 4 膀胱温与直肠温的差异性及相关性比较(x±s)测温方法 独立样本t检验 Pearson相关分析 直肠温度/℃ 膀胱温度/℃ t p 95%可信区间 r p 37.30±0.96 37.31±0.96 -0.03 0.98 -0.19~0.19 0.99 < 0.01 护士使用改良后的降温毯执行重症患者降温时，选择测量部位的正确率提升至100%。因测量部位选择不正确使降温毯温控启停信号错误的发生率降低至0, 杜绝了使用体表温度替代核心温度为重症患者降温带来的安全隐患。
4. 讨论
4.1 改良降温毯膀胱测温法的准确性
体温作为重要的生命体征，可为重症患者病情判断、正确治疗、有效护理和疗效评估提供重要依据。在人体体温调节过程中，温度传入信号大部分是从深部组织而来，如脊髓及脑、深腹部、胸部组织等。LAUNEY Y等[5]研究表明，各个深部组织间的温度差≤0.2 ℃。肺动脉血液温度、食管下段温度及颅内温度较为接近“标准核心温度”，但在这些部位监测体温多需要侵入性操作，监测成本较高并且很容易导致患者不适甚至是严重并发症[6]。丁兴芬[7]研究显示，侵入性操作是引起ICU院内感染的重要原因，因此应尽量减少侵入性操作。NONOSE Y等[8]研究显示，患者膀胱温度读数和血液温度之间的平均差异很小。NIVEN D J等[9]荟萃分析表明，与肺动脉血液温度相比，膀胱和直肠温度在临床可接受的一致性范围内。近几年，目标体温管理及ICU患者温度监测的循证指南也推荐使用膀胱温与直肠温估计核心温度，且总体上两者具有良好的一致性[10]。而直肠温更容易受直肠内粪便的影响，造成监测结果的不准确，因此膀胱测温法正在被国内外更多的ICU广泛应用[11]。本研究正是基于该结论改良降温毯，利用膀胱温为降温毯提供准确的温控信号，控制启停，效果满意。
4.2 改良降温毯膀胱测温替代直肠测温的可行性
临床常用的测温导尿管均为负温度系数(NTC)测温探头，但降温毯的肛温探头为铂电阻测温，无法通用。本研究设计的这款医用降温毯的温度探头适配装置可对两者进行兼顾，并匹配多种不同温度探头的阻值，记忆对应的温度特性曲线。在该模式下，通过测温尿管监测的膀胱温度控制降温毯的启停，既达到连续、动态监测核心温度的目的，又可以给降温毯启停信号，且膀胱温与直肠温具有一致性，因此改良降温毯可行。
4.3 改良降温毯膀胱测温替代直肠测温的优势
在直肠中长时间留置测温装置，患者有明显的异物感，舒适度降低。反复拔插容易造成黏膜损伤，引起致病菌或耐药菌群的传播[12]; 尤其对于中性粒细胞减少的患者，为了防止肠道黏膜与软组织受到定植微生物的感染，应尽可能减少使用直肠测温[13]。而膀胱测温的并发症相对较少，不受尿流量的影响，操作简单，灵敏度好，且尿管为一次性耗材，规避了肛温探头复用的问题，减轻了后期擦拭、清洗、消毒等繁琐的工作，避免了交叉感染的风险，减轻工作量。
4.4 改良降温毯对护士安全使用和操作的影响
在重症患者实施救治过程中，不适当的护理操作会造成患者各种不适症状，甚至引起严重并发症[14]。加强临床护理中的风险管理，对于护理不良事件的预防具有积极的作用[15]。降温毯的启停主要靠患者的体温与目标温度之间的差值，当差值≥0.1 ℃时，降温毯开始工作，通过设定的水温，进行快速、匀速降温。当患者出现腹泻或肛门括约肌松弛，造成排泄物污染温控探头时，护士常常使用腋温替代肛温，而危重患者的体表温度与核心温度能够相差2 ℃以上，要想触发降温毯工作，只能降低目标温度。这给降温毯这种特殊物理降温设备带来了极大隐患。降温过快会导致患者寒战，强烈的血管收缩造成心脏泵血阻力增加，心脏做功增加，耗氧增加，还会导致凝血功能异常，甚至诱发心律失常。对于消瘦、镇静、约束或是烦躁的患者而言，上臂不能一直紧贴胸壁，腋下探头容易脱落影响准确性[16], 导致降温毯不工作，降温措施并未执行，对施行心肺复苏后颅脑保护或者高热患者的治疗造成严重后果，导致医疗纠纷。通过改进降温毯，护士只要将测温探头连接测温尿管，操作简单，大大提升了护士执行降温毯规范操作的正确率，杜绝了体表温度给出降温错误信号引发的不良事件，减少了安全隐患。
综上所述，联合测温尿管对降温毯进行改良，能够通过膀胱温较为准确地替代直肠温控制降温毯的启停，同时提高了降温毯在重症患者中应用的正确率和准确率，避免反复拔插测温探头和长时间留置在直肠中的不适，有利于提高患者舒适度和便于临床护士的工作，并且能减少清理测温探头污染的困难，有利于减少院内感染的风险。
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表 1 专用测温仪与降温毯在各时点分别测得的数据
℃ 计量次序 测温仪器 0 min 10 min 20 min 30 min 40 min 50 min 60 min 第1次 专用测温仪 41.6 38.2 36.2 32.8 32.6 31.2 30.6 降温毯温度 41.6 38.4 36.3 32.9 32.6 31.4 30.7 第2次 专用测温仪 41.8 39.1 37.4 35.9 34.2 32.7 31.2 降温毯温度 41.8 39.0 37.5 35.8 34.3 32.9 31.1 第3次 专用测温仪 41.9 39.2 37.8 36.3 35.0 33.8 31.6 降温毯温度 41.9 39.3 37.7 36.4 35.0 33.7 31.8 
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表 2 专用测温仪测温值与改良降温毯测温值间的差异性及相关性分析(x±s)
测温仪器测温值/℃ 独立样本t检验 Pearson相关分析 专用测温仪 降温毯温度 t p 95%可信区间 r p 35.77±3.64 35.81±3.61 -0.04 0.97 -2.31~2.21 1.00 < 0.01
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表 3 改良后降温毯测量32例患者的膀胱温与直肠温分布情况
温度区间 测温方法 2: 00 6: 00 10: 00 14: 00 18: 00 22: 00 35.0~35.9 ℃ 直肠温 2次 4次 4次 2次 3次 2次 膀胱温 2次 3次 4次 2次 2次 2次 36.0~36.9 ℃ 直肠温 10次 9次 6次 4次 14次 10次 膀胱温 11次 8次 4次 5次 13次 11次 37.0~37.9 ℃ 直肠温 13次 8次 11次 12次 15次 16次 膀胱温 14次 10次 12次 11次 16次 15次 38.0~38.9 ℃ 直肠温 6次 11次 9次 8次 1次 4次 膀胱温 5次 10次 10次 6次 0次 3次 39.0~39.9 ℃ 直肠温 1次 0次 2次 6次 1次 0次 膀胱温 0次 1次 2次 8次 0次 0次
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表 4 膀胱温与直肠温的差异性及相关性比较(x±s)
测温方法 独立样本t检验 Pearson相关分析 直肠温度/℃ 膀胱温度/℃ t p 95%可信区间 r p 37.30±0.96 37.31±0.96 -0.03 0.98 -0.19~0.19 0.99 < 0.01
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