Summary of the best evidence for pain management in patients after cardiac surgery
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摘要:目的
检索、评价并总结心脏术后患者疼痛管理的最佳证据。
方法系统检索BMJ Best Practice、UpToDate、美国指南网、国际指南网、英国国家卫生与临床优化研究所、加拿大安大略医学会、苏格兰院际间指南网、乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库关于心脏术后患者疼痛管理的所有证据，包括指南、系统评价、证据总结、专家共识及相关原始研究。检索时限为建库至2022年6月。采用JBI循证卫生保健中心的文献评价标准和证据分级系统进行文献质量评价及证据级别判定。
结果共纳入11篇文献，其中指南2篇、专家共识4篇、系统评价4篇、随机对照试验1篇。最终从疼痛管理原则、疼痛评估、药物止痛策略、非药物止痛策略共4个方面总结出23条最佳证据。
结论本研究总结了心脏术后患者疼痛管理的最佳证据，可为该类患者术后疼痛管理提供循证依据。
Abstract:ObjectiveTo retrieve, evaluate, and summarize the best evidence on pain management in patients after cardiac surgery.
MethodsSystematic searches were conducted on data on pain management in patients after cardiac surgery of BMJ Best Practice, UpToDate, USGuidesnet, USGuidesnet International, UK National Institute for Health and Clinical Excellence, Ontario Medical Association of Canada, Scottish Interhospital Guidesnet, Joanna Briggs Institute (JBI) database of Evidence-Based Health care centres, Cochrane Library, PubMed, Web of Science, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Database and China Biomedical Literature Database, including guidelines, systematic reviews, summaries of evidence, expert consensus, and related original studies. The search period was from the establishment of the database to June 2022. The quality of literature and the level of evidence were evaluated by the evaluation criteria and evidence grading system of JBI evidence-based health care center.
ResultsA total of 11 literatures were included, including 2 guidelines, 4 expert consensus, 4 systematic reviews and 1 randomized controlled trial. Finally, 23 pieces of best evidence were summarized from four aspects: pain management principles, pain evaluation, drug analgesic strategies and non-drug analgesic strategies.
ConclusionThis study summarizes the best evidence for pain management in patients after cardiac surgery, and provides evidence-based evidence for pain management in these patients.
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脑梗死是多种原因引起的局部脑组织区域突发供血障碍，具有高致残率和致死率。脑梗死病因复杂，通常包括颅内及颈部动脉粥样硬化(AS)斑块破裂堵塞血管、心房颤动导致的心源性脑栓塞、高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等[1-2]。AS是指血管平滑肌细胞、内皮细胞和巨噬细胞发生炎症反应时，斑块破裂导致血栓形成和血管狭窄，在动脉壁形成AS斑块的慢性炎症过程[3]。目前世界最常用的缺血性脑梗死分型方法是通过病因分型Org10172急性卒中治疗试验(TOAST)分型[4], 其中大动脉粥样硬化(LAA)型脑梗死是常见的脑卒中类型之一，约占所有缺血性卒中的45%[5]。急性LAA型脑梗死较其他分型具有进展更迅速、复发风险更高的特点，往往导致严重偏瘫、失语等神经功能缺损症状甚至死亡。脑梗死病因复杂，根据不同病因进行脑梗死的诊断及治疗，对于防止病情复发具有重要意义[6]。细胞周期依赖性蛋白激酶家族(CDKs)是由丝氨酸(Ser)/苏氨酸(Thr)蛋白激酶组成，参与调控细胞周期分裂、转录起始和某些特定代谢级联反应控制等过程[7]。研究[8-10]发现, CDKs家族成员细胞周期依赖性激酶9(CDK9)可以调节RNA转录酶的活性，在细胞转录及代谢中起重要作用。目前已证实CDK9与炎症、肿瘤、AS等疾病关系密切。本研究分析急性LAA型脑梗死患者病情加重及预后的影响因素，并探讨CDK9的价值，以期为临床病情判断、预后预测提供依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2022年3月1日—2023年11月20日在扬州大学附属医院神经内科住院急性脑梗死患者为研究对象。根据诊断标准，选择急性LAA型脑梗死患者98例(LAA组)，急性小动脉闭塞性脑梗死(SAO)患者33例(SAO组); 同时，将健康体检中心的年龄、性别匹配的健康体检者40例设为对照组。纳入标准: ①经核磁共振成像(MRI)诊断者; ②经头颅MRI证实为发病3 d内急性脑梗死者; ③符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准者。排除标准: ①心源性栓塞、感染、严重肝肾功能损害、自身免疫疾病、严重心血管及呼吸系统疾病、心房颤动、妊娠及恶性肿瘤者; ②失访或缺少发病90 d后改良Rankin量表(mRS)评分者; ③纳入研究前, CT或MRI检查显示存在严重头颅软化灶者; ④入院后接受溶栓或取栓治疗者。本研究经扬州大学附属医院医学伦理委员会批准(批准号: MR-32-23-041885)。
1.2 方法
收集一般资料，包括年龄、性别、身高、体质量、从症状开始到住院时间、既往病史(高血压、糖尿病、冠状动脉疾病等)。根据头颅MRI数据，采用Pullicino公式计算梗死体积，梗死体积= DWI序列所示高信号病灶的长×宽×层数×层厚度/2[11]。
收集研究对象入院后第2天空腹血脂指标[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血糖(GLU)、糖化血红蛋白(HbA1c)、同型半胱氨酸(Hcy)]。
脑梗死患者神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评估。入院时记录患者NIHSS评分，并随时记录症状加重时的NIHSS评分。意识、上下肢运动或者眼球运动等NIHSS评分较入院时增加2分及以上，或言语功能加重的NIHSS评分≥3分，或进展后死亡[12]。电话随访98例LAA型脑梗死患者随访90 d预后情况。采用mRS评估预后恢复程度。mRS评分≤2分为预后良好, >2分为预后不良。
1.3 血浆CDK9水平检测
使用含有乙二胺四乙酸抗凝剂的试管，采集健康人群清晨空腹血液样本和患者入院后第2天清晨空腹血液样本。将血液样本以2 000 r/min离心20 min, 分离出血浆后置于-80 ℃冰箱保存。按照厂家说明书采用酶联免疫试剂盒(南京，博研生物)检测血浆CDK9水平。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件行统计学分析，图形绘制采用GraphPad Prism 9.0软件。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，行独立样本t检验。不符合正态分布的连续计量资料采用中位数(四分位数间距)[M(Q1, Q3)]表示，使用非参数检验进行统计分析。分类变量采用[n(%)]表示，使用卡方检验。症状出现至入院时间及梗死体积采用分类变量表示。CDK9水平与NIHSS评分的相关性采用Pearson相关分析，采用二元Logistic回归分析探讨急性LAA型脑梗死发生的影响因素，并构建受试者工作特征(ROC)曲线，计算ROC曲线的曲线下面积，评估CDK9预测急性LAA型脑梗死发生的敏感度和特异度。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 LAA组与对照组临床资料比较
与对照组比较, LAA组HDL-C水平更低, CDK9水平更高，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 LAA组与对照组基线资料比较(x±s)[n(%)][M(Q1, Q3)]基线资料 LAA组(n=98) 对照组(n=40) 年龄/岁 67.89±13.54 64.08±9.74 男 62(63.33) 23(57.50) 高血压 81(82.65)* 34(85.00) 糖尿病 48(48.98) 17(42.50) 吸烟 30(30.61) 15(37.50) TC/(mmol/L) 4.51±1.08 5.20±0.71 TG/(mmol/L) 1.66(1.34, 2.39) 1.79(1.24, 2.24) LDL-C/(mmol/L) 2.58±0.38 2.65±0.71 HDL-C/(mmol/L) 1.18±0.21* 1.36±0.33 Hcy/(μmol/L) 10.47±3.85 10.65±2.75 CDK9/(ng/L) 646.01±63.40* 518.85±66.73 LAA: 大动脉粥样硬化; TC: 总胆固醇; TG: 甘油三酯;
LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇;
Hcy: 同型半胱氨酸; CDK9: 周期蛋白依赖性激酶9。
与对照组比较, * P < 0.05。2.2 LAA组与SAO组患者临床资料比较
LAA组较SAO组糖尿病病史占比更高，梗死体积更大，入院时NIHSS评分更高, CDK9水平更高，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 LAA组与SAO组患者基线资料比较(x±s)[n(%)][M(Q1, Q3)]基线资料 LAA组(n=98) SAO组(n=33) t/Z/χ2 P 年龄/岁 67.89±13.54 66.42±9.37 0.57 0.57 男 62(63.33) 21(63.64) 0.01 0.97 BMI/(kg/m2) 25.15±3.06 24.01±2.40 1.95 0.05 高血压 81(82.65) 25(75.76) 0.76 0.38 糖尿病 48(48.98) 9(27.28) 4.73 < 0.05 吸烟史 30(30.61) 15(45.46) 2.35 0.12 冠心病 20(20.41) 2(6.06) 3.63 0.06 入院时间 ≤24 h 58(59.18) 19(57.58) 1.80 0.41 >24~48 h 26(26.53) 7(21.21) >48 h 14(14.29) 7(21.21) 梗死体积 ≤5 cm3 46(46.94) 22(66.67) 6.10 < 0.05 >5~10 cm3 23(23.47) 8(24.24) >10 cm3 29(29.59) 3(9.09) NIHSS评分/分 4.00(2.00, 7.25) 2.00(1.00, 4.00) -3.39 < 0.05 HbA1c/% 6.35(5.57, 8.20) 6.00(5.60, 7.10) -0.98 0.32 随机GLU/(mmol/L) 6.78(5.45, 8.21) 6.35(5.56, 7.91) -0.64 0.52 Hcy/(μmol/L) 10.47±3.85 11.25±4.33 -0.97 0.33 TC/(mmol/L) 4.51±1.08 4.42±0.92 0.45 0.65 TG/(mmol/L) 1.66(1.34, 2.39) 1.64(1.18, 2.77) -0.46 0.64 LDL-C/(mmol/L) 2.58±0.38 2.66±0.76 0.16 0.87 HDL-C/(mmol/L) 1.18±0.21 1.15±0.25 0.68 0.49 CDK9/(ng/L) 646.01±63.40 549.26±90.92 5.56 < 0.01 BMI: 体质量指数; NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表; HbA1c: 糖化血红蛋白; GLU: 血糖; Hcy: 同型半胱氨酸。 2.3 影响LAA型脑梗死发生的二元Logistic回归分析
以是否发生LAA型脑梗死为因变量进行二元Logistic回归分析，将年龄、性别、吸烟、糖尿病病史、高血压病病史、TG、TC、LDL、Hcy、HbA1c、CDK9等相关心脑血管的影响因素作为自变量。控制混杂因素后，二元Logistic回归分析结果显示，糖尿病病史以及血浆CDK9水平是LAA型脑梗死的影响因素(P < 0.05或P < 0.001), 见表 3。
表 3 影响LAA型脑梗死发生的二元Logistic回归分析变量 β SE Wald χ2 P OR 95%CI 年龄 0.038 0.024 2.394 0.122 1.038 0.990~1.089 性别 1.174 0.671 3.061 0.080 3.234 0.868~12.043 高血压 0.945 0.645 2.149 0.143 2.573 0.727~9.102 糖尿病 1.514 0.606 6.240 0.012 4.545 1.386~14.911 吸烟史 -0.480 0.609 0.622 0.430 0.619 0.187~2.041 TC 0.279 0.319 0.764 0.382 1.322 0.707~2.470 LDL-C 0.043 0.496 0.007 0.931 1.044 0.395~2.762 TG -0.519 0.279 3.475 0.062 0.595 0.345~1.027 Hcy -0.078 0.060 1.692 0.193 0.925 0.823~1.076 CDK9 0.019 0.004 19.533 < 0.001 1.019 1.010~1.027 常量 -13.831 3.863 12.822 < 0.001 < 0.001 — 2.4 进展型脑梗死(PCI)与非进展型脑梗死(NPCI)患者临床资料比较
根据入院后病情变化将LAA型脑梗死患者分为PCI组(n=39)及NPCI组(n=59)。NPCI组与PCI组糖尿病病史占比、HbA1c、随机GLU和CDK9水平比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 PCI组与NPCI组患者基线资料比较(x±s)[n(%)][M(Q1, Q3)]基线资料 PCI组(n=39) NPCI组(n=59) t/Z/χ2 P 年龄/岁 65.79±12.87 69.15±13.77 -1.250 0.214 男 24(61.54) 39(66.10) 0.083 0.773 BMI/(kg/m2) 25.62±2.67 24.88±4.26 1.233 0.221 高血压 29(74.36) 25(42.37) 3.108 0.078 糖尿病 31(79.49) 9(15.25) 24.127 < 0.001 吸烟史 9(23.08) 15(25.42) 1.732 0.188 冠心病 10(25.6%) 2(3.39) 1.092 0.296 NIHSS评分/分 5.0(1.00, 9.00) 4.0(2.00, 7.00) -0.668 0.504 梗死体积 ≤5 cm3 19(48.72) 28(47.46) 1.191 0.551 >5~10 cm3 7(17.95) 15(25.42) >10 cm3 13(33.33) 16(27.12) HbA1c/% 7.40(6.20, 11.2) 5.91(3.91, 4.75) -3.693 < 0.001 肌酸激酶同工酶/(ng/mL) 8.53±4.11 8.87±3.04 -0.723 0.471 随机GLU/(mmol/L) 8.12±2.98 6.78±2.43 2.460 0.016 Hcy/(umol/L) 10.56±4.26 11.02±3.76 0.590 0.557 TC/(mmol/L) 4.41±1.16 4.56±0.92 0.756 0.452 TG/(mmol/L) 1.67(1.32, 2.15) 1.40(1.16, 2.30) -1.002 0.316 LDL-C/(mmol/L) 2.68±0.44 2.68±0.34 -0.019 0.985 HDL-C/(mmol/L) 1.21±0.20 1.16±0.21 1.241 0.218 CDK9/(ng/L) 658.82±65.42 635.26±59.00 2.099 0.038 2.5 LAA患者病情进展的影响因素分析
将CDK9、糖尿病病史、HbA1c、随机GLU等指标纳入多因素Logistic回归分析，结果发现，有糖尿病病史以及血浆CDK9水平是急性LAA型脑梗死患者病情进展的影响因素(P < 0.05), 见表 5。
表 5 血浆CDK9水平与急性LAA型脑梗死病情进展的多因素Logistic回归分析(x±s)变量 β SE Wald χ2 P OR 95%CI 糖尿病 2.654 0.703 14.258 < 0.001 14.208 3.583~56.333 HbA1c -0.041 0.180 0.530 0.818 0.960 0.675~1.365 随机GLU -0.020 0.110 0.031 0.859 0.981 0.790~1.217 CDK9 0.011 0.004 5.842 0.016 1.011 1.002~1.020 常量 -8.350 2.869 8.472 0.004 < 0.001 — 2.6 CDK9水平与患者不良预后的关系
对98例LAA型脑梗死患者进行3个月随访，随访过程中失访6例。采用mRS评分对92例患者随访90 d预后情况进行评估，根据评估结果分为预后良好组(mRS评分≤2分, n=59)和预后不良组(mRS评分>2分, n=33)。结果显示，预后不良组NIHSS评分、梗死体积以及血浆CDK9水平大于或高于预后良好组，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 6。相关性分析结果显示, mRS评分与CDK9水平呈正相关(r=0.485, P < 0.01), 见图 1。
表 6 预后不良组与预后良好组指标比较(x±s)指标 预后不良组(n=33) 预后良好组(n=59) P 梗死体积/cm3 9.24±4.99 5.81±4.25 0.001 NIHSS评分/分 7.88±4.66 3.61±2.77 < 0.001 CDK9/(ng/L) 666.63±70.98 633.02±55.53 0.014 2.7 CDK9水平对急性LAA型脑梗死的预测价值
根据CDK9水平预测是否发生急性LAA型脑梗死, CDK9预测急性LAA型脑梗死的ROC曲线的曲线下面积为0.854 5(95%CI: 0.794 1~0.914 8), 当CDK9水平为602.1 ng/L时，约登指数最大(0.604), 相应的敏感度为0.849, 特异度为0.755, 见图 2。
3. 讨论
随着中国人口老龄化的进一步加剧，缺血性脑梗死人数进一步增加，发病率及出院患者人数明显上升[13]。AS是缺血性脑梗死重要的病理基础，也是造成脑血管狭窄的原因[14]。研究[15-16]表明，炎症因子及炎症细胞在AS斑块形成中具有重要作用，AS的形成与负责编码炎症或抗炎分子的基因及其产物有密切关系[17], 其中参与编码炎症或抗炎分子的基因被认为是评估AS风险的有效手段[18]。积极控制炎症可能对AS起到保护作用，是预防AS形成的潜在治疗措施。
CDKs可通过磷酸化靶标蛋白来调节细胞各个周期，其中CDK9几乎存在于所有哺乳动物细胞中，与细胞周期蛋白(T1、T2和K)结合形成正性转录因子b (P-TEFb), 对促进转录延长的调节过程起着重要作用[19-20]。CDK9与炎症性疾病如风湿性关节炎、2型糖尿病性肾病以及AS具有密切联系[8, 21-23]。某些参与AS的炎症信号通路蛋白、炎症因子都依赖于CDK9对其转录延伸阶段的调节[24]。
HOODLESS等[25]研究认为, CDK9可上调中性粒细胞表达，能够通过参与炎症反应促进AS的形成。CDK9抑制剂在CDK9敲除后，抑制核因子-κB(NF-κB)信号通路逆转氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)诱导的炎症和平滑肌细胞由收缩表型向合成表型的转换。韩业明等[23-24]发现，在AS患者与健康对照者的血清表达差异蛋白谱中, CDK9在AS患者血清中明显呈高表达。血清CDK9的增加与形成AS的血管平滑肌细胞存在共定位，且CDK9的抑制可通过减弱NF-κB信号通路的炎症反应来减少AS斑块的形成[26]。
NIHSS评分通常被用来评估缺血性脑梗死患者病情严重程度，该评分考虑了前循环及后循环梗死的临床表现，是目前应用最广泛的脑梗死评分标准[12]。本研究发现，血浆CDK9水平与LAA型脑梗死患者病情严重程度及病情进展相关，推测血浆CDK9水平与患者脑血管AS严重程度有关，未来研究将考虑将年龄、性别匹配的不同程度AS患者分组，观察LAA型脑梗死病情变化以及CDK9水平变化。
mRS是临床常用的脑梗死患者生活能力评估方法, mRS评分＞2分被认为是由脑梗死导致生活能力下降[27]。本研究经过90 d随访发现，预后不良组血浆CDK9水平均高于预后良好组，血浆CDK9水平与患者不良预后呈正相关。因此，血浆CDK9水平也可能是预测不良预后的临床标志物。
CDK9在本研究中被证明与疾病进展、病情预后具有相关性，相较于其他具有预测作用的指标, CDK9可作为传统预测指标在明确病因方面的补充[15, 26]。此外, CDK9在疾病发生早期可作为筛查AS人群的临床指标，且CDK9抑制剂也被证实对AS形成有延缓作用。本研究首次发现急性LAA型脑梗死患者血浆中CDK9水平呈高表达, CDK9是急性LAA型脑梗死发生的影响因素。此外，本研究还证实CDK9与脑梗死进展、不良预后相关，并首次发现血浆CDK9水平可作为LAA型脑梗死发生的预测因子。
综上所述，血浆CDK9水平有望成为预测急性LAA型脑梗死发生的重要血浆标志物，且可能有助于评估脑梗死病情严重程度及进展风险。但本研究为单中心研究，样本量较少，可能存在选择偏倚，研究结果可能存在一定局限性，需进一步行多中心前瞻性研究来验证血浆CDK9水平与LAA型脑梗死的关系。
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表 1 纳入文献的一般情况
纳入文献 发表时间 文献来源 文献类型 文献主题 美国疼痛学会[14] 2016年 JBI 指南 术后疼痛管理 法国麻醉和重症医学学会[15] 2019年 医脉通 指南 术后疼痛管理 张晓光等[16] 2021年 医脉通 专家共识 围术期目标导向全程镇痛管理 冯艺等[17] 2017年 医脉通 专家共识 多学科疼痛管理 徐建国等[6] 2017年 中国知网 专家共识 成人手术后疼痛处理 黑子清等[18] 2018年 万方数据库 专家共识 成人术后急性疼痛静脉自控镇痛(PCIA)治疗规范化管理 BIGNAMI E等[19] 2018年 Web of Science 系统评价 心脏外科围手术期疼痛处理 NACHIYUNDE B等[20] 2018年 Cochrane Library 系统评价 不同镇痛模式对心脏手术患者术后疼痛管理和早期活动的疗效 苏曼曼等[13] 2018年 万方数据库 系统评价 术后疼痛管理研究进展 NICHOLLS J L等[21] 2018年 PubMed 系统评价 术后疼痛的心理治疗 刘慧芳等[22] 2020年 中国知网 随机对照试验 右美托咪定复合舒芬太尼对瓣膜置换术病人术后镇痛及快速康复的观察 
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表 3 心脏术后疼痛管理的最佳证据总结
条目 证据内容 质量等级 推荐级别 疼痛管理原则 1. 疼痛管理原则包括5个方面: ①肯定患者有疼痛评估和疼痛治疗的权利; ②对每例患者均应进行疼痛评估; ③确定止痛药物处方和方法政策、操作流程; ④对患者及其家属进行疼痛管理培训; ⑤为出院患者制定疼痛管理计划[13]。 2a级 B级 2. 术前对患者及其看护人员进行疼痛相关宣教[13, 17]。 1b级 A级 3. 护理人员在术后疼痛管理中发挥重要作用，应定期进行培训[23]。 1b级 A级 4. 根据疼痛缓解的程度和不良事件的发生调整疼痛管理方案[14]。 2b级 A级 5. 术后疼痛管理需要多学科团队合作[6, 13, 14]。 2a级 A级 疼痛评估 6. 心脏术后患者疼痛评估的时机: 术后24 h内，每6 h评估1次[17, 24], 24 h后建议每12 h评估1次[17]; 口服给药在用药1 h后，再次进行疼痛评分，静脉给药在用药15 min后，再次进行疼痛评分[24]; 实施某项医疗前、中、后分别评估[25]。 1b级 B级 7. 评估疼痛的原因: 外科手术造成的创面疼痛，应遵医嘱使用止痛药物; 动静脉穿点引起的疼痛，给予及时换药，若发现有感染征兆，立即拔管; 取桥血管处肿胀引起的疼痛，将其对应肢体抬高; 咳嗽震动引起的疼痛，指导患者咳嗽时抱枕，减轻伤口震动引起的伤口疼痛，必要时雾化吸入[24]。 1c级 B级 8. 推荐使用经过验证的疼痛评估工具进行疼痛评估，危重患者常使用疼痛观察工具(CPOT)评分[14]。 1b级 A级 9. 在疼痛评估时，需考察患者对疼痛及疼痛管理的相关信念、知识和认知水平[26]。 3a级 A级 药物止痛策略 10. 切皮前使用右美托咪定[27]、静脉注射小剂量氯胺酮[34]、钙通道阻滞剂，以及切口局部浸润阻滞、周围或区域神经阻滞以预防性镇痛。 1a级 A级 11. 推荐使用多种镇痛药物并联合非药物干预治疗术后疼痛[20]。 1a级 A级 12. 开胸手术等重度疼痛的多模式镇痛方案包括[6]: ①单独超声引导下外周神经阻滞或配合非甾体抗炎药(NSAIDs)药物或阿片类药物; ②对乙酰氨基酚+NSAIDs药物和局麻药切口浸润(或超声引导下外周神经阻滞); ③ NSAIDs与阿片类药物的联合。 1b级 A级 13. 可口服药物的术后患者建议优先口服阿片类药物，尽量避免使用肌肉注射止痛剂来治疗术后疼痛[14]。 1a级 A级 14. 单次静脉注射不能缓解疼痛时，应选择持续静脉泵入镇痛药物[14]。 2b级 A级 15. 阿片类药物是心脏手术后镇痛的首选[19, 20], 使用过程中严密监测呼吸频率[18]。 3a级 A级 16. 瑞芬太尼在心脏术后拔除胸腔引流管时能有效缓解疼痛[19]。 1c级 A级 17. 不建议将NSAIDs药物与抗凝药物联合用药[15]。 1b级 A级 18. 地佐辛镇痛作用较强，且呼吸抑制作用轻，恶心、呕吐等胃肠道不良反应显著少于吗啡类[28]。 1b级 A级 19. 右美托咪定联合舒芬太尼用于瓣膜置换术病人术后镇痛，不良反应发生率低，镇痛、镇静效果良好[22]。 1c级 A级 20. 椎管内神经阻滞对缓解内脏痛有一定效果，常用于心胸外科手术术后镇痛，可减少阿片类药物的使用[14]。 2a级 A级 非药物止痛策略 21. 围术期的心理干预显著改善多种与疼痛相关的结果[15]。 1a级 A级 22. 基于正念冥想的干预与疼痛强度降低有关[16]。 1a级 A级 23. 在多模式镇痛中应加入认知行为模式，如芳香疗法、音乐疗法、深呼吸等[21]。 1a级 B级
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