肺孤立性小结节(SPN)是一种常见的肺部单发病灶，直径 < 3 cm, 多呈圆形或类圆形，病灶内部不透明，周围被含气肺组织所包绕，不伴肺不张、肺门增大或胸腔积液等^[1]。因SPN缺乏典型临床症状，且病灶较小，早期诊断容易漏诊、误诊或延迟诊断，而SPN发展为恶性肿瘤的风险较高，尤其是直径≥2 cm的SPN确诊恶性肿瘤的概率达64%~82%^[2]。肺部结节及肺癌的发病率具有逐年升高趋势，电视胸腔镜手术(VATS)是目前诊治SPN的重要手段，但存在术中定位困难的缺陷，术前开展CT引导下经皮穿刺定位能够提高定位准确率，可为VATS治疗创造有利条件^[3]。

由于经皮肺穿刺定位属于有创性检查，具有一定风险，患者往往存在较大的心理负担，完善围术期护理干预具有重要意义。信息-动机-行为技巧(IMB)模型是一种行为改变理论模式，强调信息因素、动机因素与行为技巧因素在行为转变中的作用，实现接受信息到采取健康行为的转变，目前主要应用于慢性疾病的管理，通过引导行为转变而提高自我效能及生活质量^[4]。本研究设计前瞻性随机对照试验，探讨基于IMB模型的围术期护理干预在CT引导下SPN术中的应用效果，并验证该模型是否能够弥补常规护理干预的不足，为SPN患者CT引导下经皮穿刺定位术的临床护理提供参考，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2021年12月—2022年4月收治的拟行CT引导下SPN定位术的患者60例为研究对象。纳入标准: ①首次发病，术前尚未获得病理诊断者; ②行VATS，并于术前接受CT引导下经皮穿刺定位判定为SPN, 最大直径≤3 cm者; ③无胸膜粘连、纵隔淋巴结转移或远处转移者; ④临床资料完整者; ⑤知晓手术及研究内容并自愿参与，术前签署知情同意书者。排除标准: ①合并严重胸膜粘连，术中难以获得很好暴露或存在穿刺活检禁忌证者; ②实质性结节直径>3 cm、结节数量≥2个者; ③合并血液系统、神经系统等严重系统性疾病者; ④合并认知功能障碍或精神疾病等无法配合研究者; ⑤既往恶性肿瘤病史患者; ⑥对本研究内容不认同或不支持者。

60例患者按照1~60编号，从电脑随机数字表的任意一行一列开始，读取1个随机数录入编号下方，再将选出的随机数从大到小进行排序记录，规定1~30号对应患者为对照组, 31~60号为观察组，每组30例。观察组男18例，女12例，年龄为38~75岁，平均(58.96±6.44)岁; 文化程度为初中及以下13例，高中及中专11例，大专及以上6例; 结节位置为肺上叶17例，肺中或下叶13例; 结节直径0.6~3.0 cm, 平均(1.59±0.33) cm。对照组男20例，女10例，年龄为32~75岁，平均(57.49±6.12)岁; 文化程度为初中及以下12例，高中及中专10例，大专及以上8例；结节位置为肺上叶19例，肺中或下叶11例；结节直径为0.8~3.0 cm, 平均(1.62±0.35) cm。2组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。

表  1  2组患者一般资料比较(x±s)

组别	n	性别		年龄/岁	文化程度				结节位置		结节直径/cm
		男	女		初中及以下	高中及中专	大专及以上		肺上叶	肺中或下叶
观察组	30	18	12	58.96±6.44	13	11	6		17	13	1.59±0.33
对照组	30	20	10	57.49±6.12	12	10	8		19	11	1.62±0.35

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1.2   方法

2组在行VATS前均行CT引导下经皮穿刺SPN定位，穿刺均由同一名主治医师完成，该主治医师并未参与项目研究的设计分组，并在穿刺结束后完成患者的依从性评估。患者入院后均接受全面护理评估。

对照组实施常规护理，常规术前物品准备、配合穿刺工作，由责任护士在入院时、操作前及术后进行床旁一对一健康教育和心理疏导，指导方式为传统口头教育指导。术后护士协同转运护士常规转运回病房，并口头指导患者术后注意事项。观察组实施基于IMB模型的围术期护理干预，具体内容及步骤如下: 组建由1名临床医师、1名心理医师与5名护理人员组成的IMB干预小组，小组成员均接受系统培训并考核合格。干预前由小组成员综合评估患者的就诊目的、疾病相关知识、社会心理状态等，并通过头脑风暴结合临床经验，建立给予IMB模型的围术期护理干预策略，从信息、动机、行为共3个方面进行干预。

IMB干预方法: (1) 信息干预。参照《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》^[5], 通过咨询高年资临床医师、护理专家等，由小组成员讨论编制《CT引导下SNP定位宣教手册》，手册内容包括SNP概念、治疗方法、穿刺检查的目的、穿刺检查流程、相关注意事项及常见并发症等。术前由责任护士收集患者临床资料，全面评估患者的病情、治疗方案、控制效果、心理状态等，根据评估结果并结合临床实际开展针对性信息支持。采用语言、文字、图片及视频等多形式结合对患者进行CT引导下SNP定位相关知识教育，时间20~30 min, 以使患者及其家属充分认识穿刺手术与护理的各个环节，对疾病及穿刺定位建立正确的认知与防范意识，并针对性解答患者的疑虑，帮助患者缓解负性情绪，提高治疗及护理配合。

(2) 动机干预: 由责任护士主导开展，干预时间20~30 min。①无意图期: 通过动机性访谈与患者进行面对面沟通，鼓励患者表达内心的想法与顾虑，对其想法与疑虑表示理解，与患者建立相互信任的关系。②意图期: 针对患者的就诊目的、期望值及问题等，给予具体建议，并与患者沟通探讨更佳的解决方案，该过程可邀请家属参与访谈，以帮助患者建立良好的行为转变氛围。引导患者认识医院医疗水平，认可医生的责任心与专业技术，促使患者建立或强化追求健康的意识，矫正不良认知与错误动机，帮助其以积极的态度接受穿刺定位与护理干预。③准备期: 根据患者的心理状态及心理需求，提供个性化心理疏导，帮助患者进一步建立正性情绪，提高其康复自信。④改变期: 充分尊重患者的合理意见与需求，帮助其建立个体化的目标，每项护理措施开展前，询问患者的感受及有无调整需求，再逐步完成护理操作。术后及时评估心理、认知情况，及时修正或强化干预。⑤维持期: 鼓励患者家属、友人给予患者更多的物质和精神支持，以及鼓励家属参与并监督患者的诊疗及康复目标落实，并帮助患者充分利用家庭、社会资源，为其建立良好的康复氛围。

(3) 行为干预: 以护士为主导，其他组员协助的形式开展。①屏气指导: 术前嘱患者戒烟、戒酒，指导患者掌握呼吸功能锻炼及屏气技巧，通过现场示范指导患者进行深呼吸、腹式呼吸与胸式呼吸，并指导锻炼“吸气-呼气-屏气”，直至能够延长屏气时间至少10 s, 并能够维持均匀呼吸，尽量保持每次呼吸幅度一致。②用药指导: 具有咳嗽症状者，术前指导患者服用镇咳药物，缓解咳嗽症状，以更好地配合穿刺定位操作。指导患者家属定时提醒患者服药，帮助患者养成按时服药的习惯。③心理干预: 鼓励、引导患者通过音乐疗法、正念训练等方式放松身心，使患者在放松状态下配合完成穿刺术。④体位摆放: 根据患者病灶位置，协助其摆放体位，以穿刺所需最短路径而定，并尽量兼顾患者舒适度，注意防止坠床及情绪安抚。⑤穿刺定位配合: 通过CT扫描仪、激光定位线及体表标记确定进针点、进针方向、深度。在标记穿刺点后及时给予术区皮肤消毒、铺巾等。待针套达到胸膜后，护士轻声提醒患者开始屏气，并配合医生根据预设路径穿刺。穿刺过程中，护士密切观察患者的生命体征变化，必要时给予心电监护，密切关注其感觉及感受，及时做好心理疏导。注意观察穿刺侧手掌、手指有无疼痛及肤色、肤温变化，一旦发现异常情况立即提醒医生注意，暂停穿刺操作后给予相关处理。穿刺定位完成后，再次进行CT扫描以确定针尖靶点在位，并排除气胸、血胸等并发症。确认套针位置满意后再释放穿刺针，撤出针套，以确保手术安全顺利。⑥操作后护理: 采用轮椅转运，注意搬运时动作轻柔，指导患者配合定位侧上肢制动，并嘱其避免剧烈咳嗽、深呼吸等。在严密体征监护的基础上，告知患者术后24 h内出现疼痛为正常现象，耐心与患者沟通，评估疼痛部位、程度、伴随症状等，针对性地给予心理安慰和疏导，转移其注意力，以缓解疼痛感。如疼痛感严重，及时应用止痛药缓解疼痛。出现气胸患者，并给予生命体征监护、间断高流量吸氧等。指导患者避免过度活动，术后配合呼吸功能锻炼，促进呼吸功能康复。发生咯血患者，立即评估咯血量并针对性处理，少量咯血或痰中带血者，不予特殊处理，耐心解释咯血原因，帮助患者缓解紧张情绪; 中量咯血者，在上述基础上给予止血药物，鼓励患者将血液咳出，以免导致呼吸道堵塞，强化心理疏导，必要时可使用镇静剂缓解患者的紧张情绪。

1.3   观察指标

① 疾病认知评价: 采用自行设计的健康知识调查问卷评价患者的认知情况，包括疾病认知、CT引导下穿刺定位认知、呼吸训练、术中配合、饮食知识等共10个项目，按未掌握、部分掌握与掌握以3、6、10分计，总分30~100分，得分越高则认知程度越高, < 85分为不达标, ≥85分为达标。②负性情绪评价: 护理干预前后评价负性情绪，采用焦虑自评量表(SAS)^[6]评价，焦虑程度分别按 < 50、50~ < 60、60~69、>69分评价为正常、轻度、中度、重度; 抑郁水平采用抑郁自评量表(SDS)^[6]测评，抑郁程度分别按 < 53、53~ < 63、63~72、>72分评价为正常、轻度、中度、重度。③依从性评价: 参照文献[7-8], 自制检查依从性量表评估患者的依从性，包括检查态度、护理态度、检查困扰、检查配合度、遵医行为方面，每项按照“非常不认可”“非常认可”或“非常抗拒”“非常配合”以1~4分Likert 5级评估，总分为4~20分。根据评估分为优、良、可、差共4个等级。≥16分记为依从性优, 12~15分为良, 8~11分为可, ≤7分为差。依从性优良率=(优+良)/总例数×100%。④并发症统计: 观察2组患者围术期并发症的发生情况，包括气胸、胸痛、咯血、针道出血和感染等，计算并发症的总发生率。⑤护理满意度评价: 采用自制满意度量表进行护理满意度调查，问卷采用1~5分Likert 5级评分法评价，依次对应“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”和“非常满意”。满意度=(非常满意例数+满意例数)/组内总例数×100%。疾病认知评价、负性情绪评价、护理满意度评价均采用患者自评量表，由责任护士在护理干预前后当即发放问卷，患者自行填写。在干预后，由未参与研究分组的主治医生收集数据并进行并发症统计。

1.4   统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ²检验; 计量资料经正态分布及方差齐性检验，符合正态分布且方差齐性的计量资料以(x±s)表示，两两比较行t检验，重复测量资料行重复测量方差分析，进一步两两比较采用SNK检验; 如计量资料不服从正态分布，则采用中位数(四分位数间距)表示，比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准选取双侧α=0.05。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组干预前后疾病认知评分比较

干预前, 2组疾病认知得分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组疾病认知得分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。干预后，观察组认知达标率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表  2  2组干预前后疾病认知评分比较(x±s)[n(%)]

组别	n	认知评分/分		认知达标
		干预前	干预后
观察组	30	44.13±3.97	89.19±6.21*#	29(96.67)#
对照组	30	45.07±4.12	80.01±5.54*	23(76.67)
与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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2.2   2组干预前后SAS和SDS评分比较

干预前, 2组SAS和SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组的SAS和SDS评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

表  3  2组干预前后SAS和SDS评分比较(x±s) 分

组别	n	焦虑自评量表评分			抑郁自评量表评分
		干预前	干预后		干预前	干预后
观察组	30	55.03±3.99	41.65±1.87*#		52.13±3.42	39.14±2.05*#
对照组	30	54.27±3.63	45.26±3.14*		51.78±3.26	43.32±2.98*
与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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2.3   2组干预前后依从性比较

干预前, 2组的依从性比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组依从性高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

表  4  2组干预前后依从性比较[n(%)]

组别	n	干预前					干预后
		优	良	差	优良		优	良	差	优良
观察组	30	4(13.33)	17(56.67)	9(30.00)	21(70.00)		15(50.00)	15(50.00)	0	30(100.00)*#
对照组	30	5(16.67)	18(60.00)	7(23.33)	23(76.67)		9(30.00)	17(56.67)	4(13.33)	26(86.67)*
与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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2.4   2组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意(P < 0.05), 见表 5。

表  5  2组并发症发生情况比较[n(%)]

组别	n	胸痛	咯血	气胸	胸膜反应	合计
观察组	30	2(6.67)	1(3.33)	1(3.33)	1(3.33)	5(16.67)*
对照组	30	3(10.00)	2(6.67)	2(6.67)	2(6.67)	9(30.00)
与对照组比较, *P<0.05。

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2.5   2组护理满意度比较

观察组护理总满意度高于对照组，差异有统计学意(P < 0.05), 见表 6。

表  6  2组护理满意度比较[n(%)]

组别	n	非常满意	满意	一般	不满意	非常不满意	总满意
观察组	30	10(33.33)	18(60.00)	1(3.33)	1(3.33)	0	28(93.33)*
对照组	30	7(23.33)	15(50.00)	5(16.67)	2(6.67)	1(3.33)	22(73.33)
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

IMB模型护理干预可提高CT引导下定位SPN患者的疾病认知。由于SPN具有一定的恶性风险，CT引导下术前定位已达成共识，具有操作简单、迅速定位病灶等优势，但也增加了术前检查及穿刺负担^[9]。本研究入选对象以学历水平相对较低的中老年患者居多，对疾病或健康相关知识的掌握度不足，对穿刺定位认识不足，害怕疼痛或并发症等，影响穿刺定位及护理配合。本研究中, 2组患者术前的认知评分均处于较低水平，干预后均得以提升，而观察组的提升显著优于对照组，认知达标率较对照组显著提高。这可能是由于本研究开展基于IMB模型的护理干预，对患者进行反复、针对性、个体化的疾病、穿刺定位相关知识教育、答疑解惑及心理干预，使患者对疾病及治疗、护理过程等方面均有了全面、系统的认识，提升其认知水平。开展IMB模型的护理干预后，全面、针对性的信息支持、动机干预与行为技术指导，使患者能够积极、正确地认识自身疾病，增强战胜疾病的决心，更好地配合各项医护操作^[10-12]。

基于IMB模型的护理干预可改善CT引导下定位SPN患者的心理状态。SPN具有较高的恶性肿瘤确诊率，术前穿刺定位可能增加患者额外的负担，加之认知不足、担心医疗费用、并发症等不确定因素影响，患者极易出现焦虑、抑郁情绪^[13]。本研究中, 2组干预前SAS、SDS评分均较高，而干预后2组焦虑、抑郁状态均得以显著改善，且观察组SAS和SDS评分显著低于对照组，提示在CT引导下定位SPN患者中开展基于IMB模型的护理干预可有效改善患者心理状态。分析其原因为基于IMB模型的护理干预，以患者为中心全面评估其生理、心理及社会方面，了解其疑虑及心理状态，发现其认知、态度及行为方面的不足，针对性给予信息指导，满足其知识及心理需求，减轻心理负担。通过动机干预，帮助其树立正确的健康认知与意识，并通过多形式心理干预，正面引导患者，采取积极的应对态度与行为方式面对疾病^[14-15]。在定位穿刺前、穿刺过程中及操作结束后，给予疏导安慰，减少情绪波动，也有利于提高患者的配合度，促使患者安全配合操作及安全度过术后恢复阶段。

基于IMB模型的护理干预可改善CT引导下定位SPN患者的依从性^[16]。本研究结果显示, 2组干预前基础依从性水平较低，干预后依从性显著提高，且观察组依从性优于对照组，说明基于IMB模型的护理干预有助于提高患者的依从性。分析其原因，IMB模型能够满足患者的特定信息需求，通过激发其内、外部动机，促使患者的行为转变，帮助其提升行为能力与行为技巧。其中，信息干预是转变患者认知及行为的理论基础，动机干预则可转变其认知、意愿，行为干预则影响最终行为的建立^[17-18]。本研究开展基于IMB模型的护理干预，帮助患者更加深入地了解疾病、穿刺定位及护理相关知识，鼓励患者积极参与和配合，并由家属参与监督与支持，更有利于发挥患者的主观能动性，提高依从性。

基于IMB模型的护理干预有利于降低CT引导下定位SPN患者的术后并发症^[19]。既往研究^[1]尝试通过针对性护理干预降低术后并发症发生率，但单纯针对手术过程的护理或术后并发症针对性处理，缺乏对术前、术中与术后的全程关注，具有较大的局限性。同时，CT引导下定位SPN术后并发症的发生影响因素较多^[20]。术中患者呼吸急促或咳嗽均可能引起胸膜损伤性出血，且呼吸不稳也将增加定位难度，从而增加穿刺次数，进一步增加肺出血、气胸发生风险。此外，对手术过程及相关知识认识不足，对疼痛及并发症的恐惧心理容易导致患者精神紧张，引起呼吸急促，不利于穿刺顺利进行，并发症发生风险随之增高^[21]。

本研究中，观察组总并发症发生率显著低于对照组。分析其原因为：在操作前利用IMB模型提高患者的健康认知、意识并转变行为动机，充分调动其主观能动性。同时，在信息与动机转变的基础上提供行为技巧干预，帮助患者正确执行健康行为，重视呼吸训练与体位调整，操作中在满足穿刺需求的基础上安置舒适体位，护士及时了解并解决患者在治疗过程中遇到的困难，给予其心理、情感等方面的支持，更有利于增强其康复信心，进一步提高配合度，降低并发症发生风险。协助患者掌握、规范自护行为，养成健康的生活方式，处于更好的康复状态，进而减少并发症的发生风险^[22]。操作后通过合理分流，强化安全转运及回病房后的体位调节、病情监护等，更有利于及时发现和处理问题，分析并控制高危因素，从而减少并发症发生风险，确保定位成功及安全^[23]。研究^[24]指出，基于IMB模型的护理干预可激发患者的主观能动性，提高其遵医行为及自护能力，降低并发症的发生风险。

基于IMB模型的护理干预可提高CT引导下定位SPN患者的满意度。随着“社会-心理-生理”医疗模式的转变与深入，患者体验感、满意度已成为医疗服务质量评估的重要内容。同时，患者满意度在手术配合、术后早期康复活动、缩短住院时间等方面均具有积极意义^[25]。本研究中，观察组护理总满意度显著高于对照组，说明在CT引导下定位SPN患者中开展基于IMB模型的护理干预有利于提高护理水平及患者满意度。分析其原因为：基于IMB模型的护理干预在正式开展前经过多次的检验、核定与修改，且充分尊重患者的知情权，强调护理前评估，以患者为中心，可适应各类患者。患者对医疗与护理内容的悉知，可增强主动参与意识，且全程与患者积极沟通及家属陪同参与，有利于建立融洽的护患关系。同时，护士根据IMB护理干预方案施护，减少了护理的盲目性与随意性，通过信息干预与动机干预配合行为干预，内、外资源协同作用，使患者能够获得完整性、针对性、个体化的护理与健康指导，提高护理效果。护患双方的相互促进与成就，实现了护士主动护理与患者主动配合的工作模式，不仅增加了相互信任感，有利于提升患者的满意度^[26-27]。

CT引导下经皮穿刺SPN定位属于有创性检查，可能引起患者的心理负担及增加并发症发生风险。开展基于IMB模型的护理干预，将信息、动机与行为技巧因素纳入术前、术中及术后全程护理中，计划性、个体化、全面性开展护理干预，满足患者护理需求，进而提高其护理依从性、满意度，降低并发症发生风险。本研究仍存在一定的局限性，本研究时间较短，且样本量、样本来源有限，还需进一步扩大样本，深入探讨IMB模型护理干预的效果。