Effect of ω-3 fish oil fat emulsion on postoperative liver and renal functions and prognosis in patients with gastric cancer
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摘要:目的 探讨ω-3鱼油脂肪乳对胃癌患者术后肝肾功能及预后的影响。方法 采用回顾性队列研究方法，收集南京市第一医院普外科2018年1月-2019年12月126例胃癌术后患者的资料，并将患者随机分为对照组（肠外营养中应用常规脂肪乳）和观察组（对照组基础上加用ω-3鱼油脂肪乳），每组63例。比较2组患者术前1 d和术后7 d的肝肾功能指标[谷氨酸-丙酮酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）]、营养指标[总蛋白（TP）和白蛋白（ALB）]和血脂指标[甘油三酯（TG）和总胆固醇（TC）]。比较2组住院时间、术后住院时间、术后并发症和术后通气时间。结果 观察组术后7 d的ALT、TBIL和TG水平低于对照组，ALB高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组患者住院时间、术后住院时间、通气时间和术后并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 ω-3鱼油脂肪乳可改善患者肝功能、脂肪代谢，减少ALB降低幅度，但在缩短住院时间、减少并发症和改善肾功能方面未观察到明显的优势。Abstract:Objective To explore the effect of ω-3 fish oil fat emulsion on postoperative liver and renal functions and prognosis in patients with gastric cancer.Methods A retrospective cohort study was adopted, and the materials of 126 patients after gastric cancer surgery from January 2018 to December 2019 in the Department of General Surgery in the First Hospital of Nanjing City were collected. All the patients were randomly divided into control group (treated with routine fat emulsion in parenteral nutrition) and observation group (treated with additional ω-3 fish oil fat emulsion on the basis of control group), with 63 cases in each group. At the time points of one day before operation and 7 days after operation, the indexes of liver and renal functions[alanine transaminase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), total bilirubin (TBIL), creatinine (Cr), blood urea nitrogen (BUN)], nutritional indexes[total protein (TP) and albumin (ALB)]and blood lipid indexes[triglyceride (TG) and total cholesterol (TC)]were compared between the two groups. The hospital stay, postoperative hospital stay, postoperative complications and postoperative ventilation time were compared between the two groups.Results Levels of ALT, TBIL and TG at 7 days after operation in the observation group were significantly lower than those in the control group, while ALB level was significantly higher than that in the control group (P < 0.05). There were no significant differences in hospital stay, postoperative hospital stay, ventilation time and postoperative complications between the two groups (P>0.05).Conclusion ω-3 fish oil fat emulsion can improve liver function and fat metabolism of patients, reduce the reduction range of ALB, but shows no obvious advantages in shortening hospital stay, reducing complications and improving renal function.
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Keywords:
- gastric cancer /
- ω-3 fish oil fat emulsion /
- liver and renal functions /
- complications /
- total bilirubin /
- albumin
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胃癌是中国常见的恶性肿瘤, 2018年世界肿瘤统计数据[1]显示胃癌病死率为8.2%。胃癌患者手术治疗后严重营养不良的发生率由术前的2.3%增高至术后的26.2%, 而导致营养不良的主要原因是术后恢复期间食欲和饮食量的下降，手术后营养状况可能需要长达1年的时间才能恢复[2]。肠外营养是胃癌术后患者营养支持治疗中不可或缺的部分。ω-3鱼油脂肪乳作为新一代应用于肠外营养液中的脂肪乳剂，研究[3-6]显示ω-3鱼油脂肪乳可降低胃肠道肿瘤患者术后炎症因子水平，减轻炎症反应，调节免疫细胞水平，增强机体免疫能力。本研究分析ω-3鱼油脂肪乳对患者肝肾功能、术后并发症和胃肠道功能恢复情况的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准: ①术前经内镜组织检查、影像学检查等确诊为胃癌者。根据2018年中国临床肿瘤学会胃癌指南诊断为Ⅱ、Ⅲ期的胃癌患者，术后病理学检查为胃癌; ②年龄18~80岁者，性别不限，需要手术治疗; ③营养风险筛查2002(NRS2002)评分≥3分者，需要进行营养支持治疗。排除标准: ①术前肝肾功能异常者; ②术后早期出现生命体征不稳定者，无法进行肠外营养支持治疗者; ③术中探查发现为无法行根治性切除术胃癌患者; ④术中或术后行输血或输注外源性蛋白制剂者。
采用回顾性分析研究方法，依据本研究纳入及排除标准，收集2018年1月—2019年12月本院普外科符合条件的胃癌患者126例，随机分为对照组和观察组，每组63例。2组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。本研究获得本院医学伦理委员会批准。
表 1 2组患者基线资料比较(x±s)[n(%)]基线资料 对照组(n=63) 观察组(n=63) 性别 男 51(80.95) 48(76.19) 女 12(19.05) 15(23.91) 年龄/岁 64.03±8.27 66.95±8.12 体质量指数/(kg/m2) 24.19±2.96 23.58±3.50 手术方式 全胃切除 35(55.56) 25(39.68) 近端胃切除 4(6.35) 7(11.11) 远端胃切除 24(38.10) 31(49.20) 合并症 糖尿病 8(12.70) 14(22.22) 高血压 24(38.10) 24(38.10) 胃肠道基础疾病史 13(20.63) 12(19.48) 1.2 营养支持方法
对照组患者术后肠外营养液处方中应用常规脂肪乳; 观察组患者术后肠外营养液处方中应用常规脂肪乳和ω-3鱼油脂肪乳。2组患者均在术后第1天开始进行肠外营养支持，连续治疗6 d, 并在6 d后依据患者的具体需求决定是否继续肠外营养治疗。对照组肠外营养支持方案: 每日供应热量为104~125 kJ/(kg(d), 脂肪供能30%~50%, 应用常规脂肪乳; 每日氮供给量为0.15~0.20 g/(kg(d), 并补充维生素、水、电解质和微量元素等。观察组在对照组营养支持方案基础上，向肠外营养液中添加10%的ω-3鱼油脂肪乳100 mL(费森尤斯卡比华瑞制药，生产批号16MK2092、16ML2501、16MM2789、16NE4112、16NF4731、16NG4950)。
1.3 评价指标
比较2组患者术前1 d和术后7 d的肝肾功能指标、营养指标和血脂指标，其中肝肾功能指标包括谷氨酸-丙酮酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)等，营养指标包括总蛋白(TP)和白蛋白(ALB)，血脂指标包括甘油三酯(TG)和总胆固醇(TC)。比较2组住院时间、术后住院时间、术后并发症和术后通气时间。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计分析软件，定量数据呈正态分布时，采用均值(x±s)标准差表示，组间对比采用t检验; 呈非正态分布时，采用中位数(四分位数)表示，组间对比采用秩和检验。定性数据采用[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者肝肾功能和血脂水平比较
2组患者术前1 d的ALT、AST、TBIL、Cr、BUN、TG、TC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后7 d的ALT、TBIL和TG低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者肝肾功能和血脂水平评价指标比较(x±s)[n(%)][中位数(四分位数)]指标 时点 对照组(n=63) 观察组(n=63) ALT/(U/L) 术前1 d 15.00(10.50~21.00) 13.00(9.00~18.00) 术后7 d 51.00(23.00~84.00)* 32.00(16.75~53.00)*# AST/(U/L) 术前1 d 18.00(15.00~23.00) 16.00(13.00~21.00) 术后7 d 35.00(21.00~53.00)* 28.00(18.00~53.00)* TBIL/(μmol/L) 术前1 d 10.20(6.80~14.40) 10.00(7.60~12.80) 术后7 d 17.20(10.00~34.30)* 12.30(9.10~15.90)*# Cr/(μmol/L) 术前1 d 73.00(65.00~87.00) 73.00(60.00~86.00) 术后7 d 61.00(53.00~74.00) 59.00(49.00~71.00) BUN/(mmol/L) 术前1 d 5.67±1.57 5.63±1.84 术后7 d 8.40(7.10~11.40)* 8.70(7.30~10.30)* TG/(mmol/L) 术前1 d 1.21(0.89~1.77) 1.14(0.82~1.68) 术后7 d 1.33(0.92~1.72) 0.97(0.77~1.37)# TC/(mmol/L) 术前1 d 4.16±0.88 4.09±1.04 术后7 d 3.62±1.01* 3.84±0.96* ALT: 谷氨酸-丙酮酸转氨酶; AST: 天门冬氨酸转氨酶; TBIL: 总胆红素; Cr: 肌酐; BUN: 血尿素氮;
TG: 甘油三酯; TC: 总胆固醇。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。2.2 2组患者营养指标、并发症及其他指标比较
2组患者住院时间、术后住院时间、通气时间和术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后7 d的ALB高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。本研究中，观察组患者应用鱼油脂肪乳期间未出现药物不良反应。见表 3。
表 3 2组患者营养指标、并发症和其他评价指标比较(x±s)[n(%)][中位数(四分位数)]指标 对照组(n=63) 观察组(n=63) TP/(g/L) 术前1 d 63.06±7.38 63.25±7.24 术后7 d 61.08±6.08* 60.90±5.37* ALB/(g/L) 术前1 d 37.33±4.84 37.44±4.64 术后7 d 33.58±3.58* 34.85±3.40*# 通气时间/d 6.00(4.00~6.00) 6.00(4.00~7.00) 住院时间/d 16.00(14.00~20.00) 17.00(15.00~21.00) 术后住院时间/d 12.00(11.00~16.00) 13.00(11.00~14.00) 并发症 18(28.57) 15(23.81) 感染 9(14.28) 6(9.52) 吻合口瘘 3(4.76) 3(4.76) 胃瘫 1(1.59) 4(6.35) 其他 5(7.94) 2(3.17) TP: 总蛋白; ALB: 白蛋白。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
ω-3鱼油脂肪乳的特点是含有ω-3系多不饱和脂肪酸(PUFAs)，特别是二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)[7]。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南[8]指出，包括ω-3脂肪酸的术后肠外营养仅可用于在肠内不能充分喂养而需考虑肠外营养的患者中。研究[3]显示ω-3鱼油脂肪乳能有效减轻胃癌根治术患者术后炎症反应，提高患者机体免疫力，且不会导致术后并发症发生率的升高。本研究结果显示，应用ω-3鱼油脂肪乳的观察组术后7 d的ALT、TBIL、TG低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。林海鹏等[4]研究显示，鱼油脂肪乳有利于改善患者的肝功能。本研究中，观察组ALB降低幅度显著小于对照组(P < 0.05), 与潘敦等[9]研究结果相似。YU J等[10]针对鱼油治疗胃肠道肿瘤患者的系统性回顾分析结果显示，鱼油观察组ALB水平显著高于对照组(P < 0.05)。本研究中, 2组患者术后并发症无显著差异，与单廷等[3]研究结果相似。本研究中，观察组术后7 d的TG水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。MA C J等[11]研究表明, ω-3 PUFAs强化营养组游离脂肪酸和TG水平显著低于对照组，高密度脂蛋白(HDL)水平显著高于对照组，提示ω-3 PUFAs强化的静脉脂肪乳剂可改善患者脂肪代谢[12]。
肠外营养相关性肝病(PNALD)在长期需要肠外营养支持的患者中较为常见[13], 15%~40%接受肠外营养的患者在2~3周内会发生碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、胆汁酸、胆红素的升高，从而引发包括脂肪肝、胆汁淤积、胆石病以及肝纤维化等在内的各种肝病[14]。以鱼油为基础的脂肪乳具有的逆转和阻止PNALD的功能可能与鱼油所含的大量ω-3 PUFAs有关[15]。ω-3鱼油脂肪乳能够通过调整细胞膜磷脂的脂肪酸构成来改变膜上连接酶、受体或离子通道的功能，从而调节炎症反应[16]。鱼油能够降低炎症反应程度，并通过EPA和DHA减少已激活的炎症和氧化应激反应，同时阻断促炎性细胞因子的分泌，而鱼油含有的抗炎小体则具有保肝效应。鱼油可通过抑制转化生长因子β1(TGF-β1)诱导肝上皮向间质转化(EMT), 改善PNALD成年患者的临床指标、抗炎指标和抗纤维化指标[17]。
最初，对于ω-3脂肪酸具有反转脂肪变性和胆汁淤积的功能是在动物模型研究[18-19]中被证实。研究[20-21]报道, 2例患有短肠综合征的肠外营养新生儿在补充ω-3 PUFAs后可逆转肝脏疾病进展。研究[22]显示，与接受常规脂肪乳的患者相比，接受含鱼油脂肪乳的患者肝功能得到明显改善。研究[6]表明，与接受中长链脂肪乳联合治疗的患者相比，肠外营养后接受含鱼油脂肪乳患者的肝功能明显改善。郭玉文等[23]研究ω-3 PUFAs对消化系统肿瘤患者临床结局的Meta分析结果显示，补充ω-3 PUFAs组患者的肝功能指标(ALT、AST)显著优于对照组。
综上所述，含ω-3鱼油的脂肪乳有利于改善患者肝功能、脂肪代谢，减少ALB降低幅度，但在住院时间、并发症和肾功能改善效果方面未观察到明显的优势。
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表 1 2组患者基线资料比较(x±s)[n(%)]
基线资料 对照组(n=63) 观察组(n=63) 性别 男 51(80.95) 48(76.19) 女 12(19.05) 15(23.91) 年龄/岁 64.03±8.27 66.95±8.12 体质量指数/(kg/m2) 24.19±2.96 23.58±3.50 手术方式 全胃切除 35(55.56) 25(39.68) 近端胃切除 4(6.35) 7(11.11) 远端胃切除 24(38.10) 31(49.20) 合并症 糖尿病 8(12.70) 14(22.22) 高血压 24(38.10) 24(38.10) 胃肠道基础疾病史 13(20.63) 12(19.48) 
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表 2 2组患者肝肾功能和血脂水平评价指标比较(x±s)[n(%)][中位数(四分位数)]
指标 时点 对照组(n=63) 观察组(n=63) ALT/(U/L) 术前1 d 15.00(10.50~21.00) 13.00(9.00~18.00) 术后7 d 51.00(23.00~84.00)* 32.00(16.75~53.00)*# AST/(U/L) 术前1 d 18.00(15.00~23.00) 16.00(13.00~21.00) 术后7 d 35.00(21.00~53.00)* 28.00(18.00~53.00)* TBIL/(μmol/L) 术前1 d 10.20(6.80~14.40) 10.00(7.60~12.80) 术后7 d 17.20(10.00~34.30)* 12.30(9.10~15.90)*# Cr/(μmol/L) 术前1 d 73.00(65.00~87.00) 73.00(60.00~86.00) 术后7 d 61.00(53.00~74.00) 59.00(49.00~71.00) BUN/(mmol/L) 术前1 d 5.67±1.57 5.63±1.84 术后7 d 8.40(7.10~11.40)* 8.70(7.30~10.30)* TG/(mmol/L) 术前1 d 1.21(0.89~1.77) 1.14(0.82~1.68) 术后7 d 1.33(0.92~1.72) 0.97(0.77~1.37)# TC/(mmol/L) 术前1 d 4.16±0.88 4.09±1.04 术后7 d 3.62±1.01* 3.84±0.96* ALT: 谷氨酸-丙酮酸转氨酶; AST: 天门冬氨酸转氨酶; TBIL: 总胆红素; Cr: 肌酐; BUN: 血尿素氮;
TG: 甘油三酯; TC: 总胆固醇。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患者营养指标、并发症和其他评价指标比较(x±s)[n(%)][中位数(四分位数)]
指标 对照组(n=63) 观察组(n=63) TP/(g/L) 术前1 d 63.06±7.38 63.25±7.24 术后7 d 61.08±6.08* 60.90±5.37* ALB/(g/L) 术前1 d 37.33±4.84 37.44±4.64 术后7 d 33.58±3.58* 34.85±3.40*# 通气时间/d 6.00(4.00~6.00) 6.00(4.00~7.00) 住院时间/d 16.00(14.00~20.00) 17.00(15.00~21.00) 术后住院时间/d 12.00(11.00~16.00) 13.00(11.00~14.00) 并发症 18(28.57) 15(23.81) 感染 9(14.28) 6(9.52) 吻合口瘘 3(4.76) 3(4.76) 胃瘫 1(1.59) 4(6.35) 其他 5(7.94) 2(3.17) TP: 总蛋白; ALB: 白蛋白。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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