急性心肌梗死是中老年人群较常发生的一类心血管疾病，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死的常见类型, 此类患者病情危重, 必须尽早接受溶栓治疗解除冠状动脉(简称冠脉)及其分支梗阻，以最大限度地挽救濒死心肌细胞，从而改善患者预后^[1]。目前，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是临床治疗STEMI的主要手段，其能迅速解除冠脉梗阻，改善心肌缺血情况，恢复梗阻再灌注^[2]。调查资料^[3]显示，随着PCI技术的普及, STEMI患者的病死率大幅降低，但仍有部分患者术后会发生主要不良心血管事件(MACE), 进而对预后造成不良影响。相关研究^[4]报道，血清尿酸水平与冠心病的发生、发展密切相关，其是脑卒中、心力衰竭、急慢性冠脉疾病等多种心血管疾病的独立影响因素。Gensini积分是临床评估冠脉病变严重程度的常用指标，评分越高预示着患者冠脉病变越严重。本研究探讨了血清尿酸联合Gensini积分对STEMI患者PCI术后预后的预测价值，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2019年1—12月海安市人民医院收治的408例STEMI患者作为研究对象。纳入标准: ①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》^[5]中的STEMI诊断标准者; ②发病至接受PCI的时间不超过12 h者。排除标准: ①年龄>75岁者; ②合并心力衰竭、肺源性心脏病、严重心律失常、活动性感染、肿瘤、急慢性炎症、免疫系统疾病者; ③心脏骤停或心源性休克者; ④肝、肾等重要脏器功能障碍者; ⑤有PCI治疗史者。408例患者中，男241例，女167例; 年龄52~75岁，平均(63.25±6.47)岁; 梗死部位为前壁244例、下壁164例。根据患者PCI术后预后情况进行分组，将64例发生MACE的患者纳入观察组(其中脑卒中18例、心肌梗死10例、支架内血栓形成17例、急性心力衰竭9例、支架再狭窄10例)，将未发生MACE的344例患者纳入对照组。本研究经海安市人民医院医学伦理委员会审核批准，且所有患者对研究知情同意。

1.2   方法

收集患者的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、病史、吸烟史等。患者PCI术前均完成实验室检查，采集空腹静脉血，离心10 min(转速3 000转/min), 保留血清待检。使用罗氏公司生产的全自动生化分析仪，采用酶比色法检测血清尿酸水平，同时检测空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌钙蛋白I(cTnI)等生化指标水平。所有操作均严格按照仪器及试剂盒上的操作说明进行。

患者PCI术前均行冠脉造影检查，采用Judkin法完成冠脉造影，注意观察冠脉狭窄情况，明确责任血管及病变范围。最终由2名高年资医师应用Gensini评分法对冠脉病变程度进行评估，当判定结果不一致时，共同探讨达成一致。Gensini评分方法^[6]: 先对冠脉狭窄程度进行评分(狭窄程度≤25%计1分，狭窄程度>25%~50%计2分，狭窄程度>50%~75%计4分，狭窄程度>75%~90%计8分，狭窄程度>90%~ < 100%计16分，狭窄程度100%计32分)，然后根据各冠脉支血管的权重系数(左冠状动脉主干为5.0, 左前降支近段或回旋支近端均为2.5, 左前降支中段为1.5, 左前降支远段、左回旋支中段及远段、右冠脉均为1.0, 小分支为0.5), 乘以各支血管的狭窄评分。最后，将各支血管的得分相加，即可获得Gensini评分。

患者出院后随访6个月，记录住院期间及出院后的MACE发生情况，包括脑卒中、心肌梗死、支架内血栓形成、急性心力衰竭、支架再狭窄、死亡。

1.3   统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，数据比较采用χ²检验，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，数据比较采用t检验。运用Logistic回归模型分析STEMI患者发生MACE的危险因素，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析相关指标对MACE发生风险的预测效能。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料比较

2组性别、BMI、饮酒史、吸烟史、心肌梗死病史、高血压病史情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组平均年龄、有糖尿病病史者占比均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

表  1  2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]

指标		观察组(n=64)	对照组(n=344)
性别	男	40(62.50)	201(58.43)
	女	24(37.50)	143(41.57)
年龄/岁		68.88±6.01*	63.05±7.24
BMI/(kg/m2)		24.86±1.30	24.71±1.17
饮酒史		28(43.75)	164(47.67)
吸烟史		38(59.38)	205(59.59)
病史	心肌梗死	4(6.25)	23(6.69)
	高血压病	32(50.00)	165(47.97)
	糖尿病	25(39.06)*	51(14.83)
BMI: 体质量指数。与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   生化指标比较

观察组FBG水平高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组TC、TG、LDL-C、HDL-C、cTnI水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表  2  2组患者生化指标水平比较(x±s)

指标	观察组(n=64)	对照组(n=344)
FBG/(mmol/L)	10.03±1.86*	8.41±1.90
TC/(mmol/L)	1.65±0.70	1.58±0.32
TG/(mmol/L)	4.50±0.45	4.43±0.41
LDL-C/(mmol/L)	2.47±0.42	2.56±0.69
HDL-C/(mmol/L)	0.87±0.31	0.90±0.35
cTnI/(μg/L)	152.84±32.69	153.18±35.12
FBG: 空腹血糖; TC: 总胆固醇; TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; cTnI: 肌钙蛋白I。与对照组比较, *P < 0.05。

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2.3   血清尿酸水平、Gensini评分比较

观察组血清尿酸水平、Gensini评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

表  3  2组患者血清尿酸、Gensini评分比较(x±s)

组别	n	血清尿酸/(μmol/L)	Gensini评分/分
对照组	344	347.60±64.36	63.16±18.73
观察组	64	422.39±85.77*	84.63±22.04*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.4   PCI术后发生MACE的危险因素分析

以2组差异有统计学意义的指标(年龄、糖尿病病史、FBG、血清尿酸、Gensini评分)作为变量，分析PCI术后发生MACE的危险因素(年龄、FBG、血清尿酸、Gensini评分为定量变量，糖尿病为二分类变量)。将变量引入多元回归方程进行分析，结果显示，年龄、糖尿病病史、血清尿酸、Gensini评分均是PCI术后发生MACE的独立影响因素(P < 0.05)。见表 4。

表  4  PCI术后发生MACE的危险因素分析

因素	β	SE	Wald	P	OR	95%CI
年龄	0.050	0.014	5.319	0.025	1.133	1.062~1.419
糖尿病病史	1.505	0.528	5.671	0.015	4.663	2.014~12.720
FBG	0.135	0.537	0.092	0.901	1.315	0.370~4.221
血清尿酸	0.041	0.020	6.201	0.010	1.120	1.000~1.885
Gensini评分	0.032	0.018	6.354	0.009	1.084	1.024~1.922
FBG: 空腹血糖。

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2.5   血清尿酸、Gensini评分对MACE的预测价值

绘制血清尿酸、Gensini评分预测MACE的ROC曲线，血清尿酸、Gensini评分、血清尿酸联合Gensini评分的曲线下面积(AUC)分别为0.898、0.905、0.957。血清尿酸水平>420 μmol/L, 对MACE的预测敏感性、特异性分别为70.00%和81.36%; Gensini评分>70分，对MACE的预测敏感性、特异性分别为80.00%和84.48%; 血清尿酸联合Gensini评分对MACE的预测敏感性、特异性分别为85.96%和95.26%。血清尿酸联合Gensini评分对MACE的预测敏感性、特异性高于血清尿酸、Gensini评分，差异有统计学意义(P < 0.05)。见图 1。

图  1  血清尿酸、Gensini评分单独及联合预测MACE的ROC曲线

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3.   讨论

近年来，随着中国人口老龄化进程的加快，急性心肌梗死的临床发病率、病死率越来越高，其已成为中国居民死亡的主要原因之一。STEMI是由冠脉粥样硬化不稳定斑块继发血栓阻塞冠脉而造成的心肌急性缺血坏死，多数患者病情凶险，有较高的死亡风险，因此尽早解除血管梗阻至关重要。PCI被认为是STEMI最为安全有效的治疗手段，但仍有15%~30%的患者会在PCI术后发生MACE^[7]。本研究中, 25.81%(32/124)的STEMI患者PCI术后发生MACE, 与相关研究^[7]结论相符。

多项研究^[8-9]指出，冠心病的发生、发展与尿酸有着密切联系。尿酸是嘌呤核苷酸在体内代谢的产物，黄嘌呤氧化酶活性在细胞缺氧受损时会明显增强，从而代谢出更多的尿酸，引起尿酸升高。研究^[10]指出，高尿酸水平会使冠心病患者的病死率提高10%。本研究中，观察组患者的血尿酸水平显著高于对照组，提示血尿酸水平升高可能增加STEMI患者PCI术后MACE的发生风险，与贾金瑞等^[11]研究结论相符。高尿酸的疾病损伤机制可能是尿酸可增加超氧化物中的氧自由基，同时影响微血管血液循环，加快动脉粥样硬化斑块形成，增大斑块破裂风险。研究^[12]显示，尿酸可使肾素-血管紧张素系统被激活，使得大量血管紧张素2受体被结合，从而对内皮细胞增殖过程产生抑制作用。另外，尿酸还可抑制血管内皮细胞，阻碍内皮细胞的增殖、迁移，并能诱导C反应蛋白等炎性介质释放，刺激动脉粥样硬化斑块形成。本研究Logistic回归分析显示，血清尿酸是STEMI患者PCI术后发生MACE的独立影响因素，其水平>420 μmol/L时对MACE的预测敏感性、特异性分别为70.00%和81.36%，说明血清尿酸水平对STEMI患者PCI术后MACE有一定预测价值。这可能是因为STEMI患者在心肌缺氧缺血过程中会引起大量乳酸堆积，而乳酸会抑制尿酸排泄，引起血清尿酸水平升高。血清尿酸水平升高会促进炎性介质释放，激活血小板，使得血小板大量聚集、黏附，从而增大血栓形成与脱落风险。国外报道^[13]显示，相比血清尿酸水平正常组，尿酸水平偏高组患者的死亡风险提高了5倍，证实了高水平尿酸是影响患者预后的不利因素。

Gensini评分是临床评估冠脉病变程度的常用指标，判定结果较为客观、真实。本研究发现，观察组患者Gensini评分显著高于对照组，且Gensini评分是STEMI患者PCI术后发生MACE的独立影响因素，其对MACE的预测敏感性、特异性分别为80.00%和84.48%，与既往研究^[14]结论相符，说明PCI术前冠脉病变程度严重者术后发生MACE的风险相对较高，预后较差。血尿酸水平与反映冠脉病变严重程度的Gensini评分之间存在相关性，血尿酸水平越高，Gensini评分也越高^[15]。尿酸是机体正常代谢产物之一，对心血管发挥着双向调节作用。当尿酸水平在正常范围内时，尿酸可延缓动脉粥样硬化，而尿酸水平超过正常范围时，尿酸可对血管平滑肌发挥超氧化作用，引起血管平滑肌损害，诱导血管内炎症发生，加快动脉粥样硬化和血栓生成，进而引起或加重冠脉病变。本研究ROC曲线显示，血清尿酸联合Gensini评分对MACE的预测敏感性、特异性可达到85.96%和95.26%，显著高于单用血清尿酸、Gensini评分。由此提示，血清尿酸与Gensini评分联用可有效提高对MACE的预测效能，初步预测患者预后情况。

综上所述，血清尿酸水平、Gensini积分是STEMI患者PCI术后发生MACE的独立影响因素，均与患者预后密切相关，两者联用可准确评估STEMI患者的冠脉病变程度，有效预测患者PCI术后发生MACE的风险，为STEMI患者的临床治疗提供参考依据。