Effect of serum 25-hydroxyvitamin D3 level on cognitive function after stroke in elderly patients with first-episode cerebral infarction
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摘要:目的 探讨血清25-羟维生素D3[25(OH)D3]对老年首发脑梗死患者卒中后认知功能的影响。方法 选取270例老年首发脑梗死患者作为研究对象，入院时评估美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、蒙特利尔认知量表(MoCA)评分，随访6个月，于3个月时复测MoCA评分, 6个月时评估改良Rankin量表(mRS)评分。根据3个月时MoCA评分将患者分为早期卒中后认知障碍(PSCI)组和早期卒中后认知正常(Non-PSCI)组，比较2组患者的临床资料; 采用Logistic回归分析确定老年首发脑梗死患者早期PSCI的独立影响因素; 绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价血清25(OH)D3水平对老年首发脑梗死患者早期PSCI的预测价值; 根据血清25(OH)D3截断值将患者分为低VD组与正常VD组，比较2组间早期PSCI发病率、MoCA评分差异。结果 270例患者中，早期PSCI发病率高达60.37%(163/270)。血清25(OH)D3水平(OR=0.834, 95%CI为0.766~0.907, P < 0.001)是老年首发急性脑梗死患者早期PSCI的独立影响因素，女性患者血清25(OH)D3水平与脑梗死后早期认知功能的关联强度大于男性患者。血清25(OH)D3预测老年首发脑梗死患者早期PSCI的ROC曲线下面积为0.751(P < 0.05), 最佳截断值为23.17 ng/mL。低VD组早期PSCI发病率高于正常VD组, MoCA评分低于正常VD组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 正常水平血清25(OH)D3是老年首发脑梗死患者早期PSCI的独立保护性因素。血清25(OH)D3水平会影响老年首发脑梗死患者卒中后认知功能，且对老年女性卒中后认知功能的影响要大于老年男性。Abstract:Objective To investigate the effect of serum 25-hydroxyvitamin D3[25(OH)D3] on cognitive function after stroke in elderly patients with with first-episode ischemic stroke.Methods A total of 270 elderly patients with first-episode cerebral infarction were selected as study subjects. The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores and Montreal Cognition Scale (MoCA) scores were assessed at admission. The follow-up period lasted 6 months, and the MoCA score was re-measured at 3 months, and the modified Rankin Scale (mRS) score was assessed at 6 months. According to the MoCA score at 3 months, the patients were divided into early post-stroke cognitive impairment (PSCI) group and early post-stroke cognitive normal (non-PSCI) group, and the clinical data of the two groups was compared. Logistic regression analysis was used to determine the independent influencing factors of early PSCI in elderly patients with first-episode cerebral infarction. Receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to evaluate the predictive value of serum 25(OH)D3 level on early PSCI in elderly patients with first-episode cerebral infarction. Patients were further divided into low VD group and normal VD group according to the serum 25(OH)D3 cut-off value, and the early PSCI incidence and MoCA scores between the two groups were compared.Results Among 270 patients, the incidence rate of early PSCI was as high as 60.37% (163/270). Serum 25(OH)D3 level was an independent influencing factor for early PSCI in elderly patients with first-episode acute cerebral infarction(OR=0.834, 95%CI, 0.766 to 0.907, P < 0.001). The correlation between serum 25(OH)D3 level and early cognitive function after cerebral infarction was stronger in female patients than in males. The area under ROC curve of serum 25(OH)D3 in predicting early PSCI of elderly patients with first-episode cerebral infarction was 0.751 (P < 0.05), and the best cutoff value was 23.17 ng/mL. The incidence of early PSCI in low VD group was higher than that in normal VD group, and the MoCA score was lower than that in normal VD group, the difference was statistically significant (P < 0.05).Conclusion Normal serum 25(OH)D3 is an independent protective factor for early PSCI in elderly patients with first-episode cerebral infarction. Serum 25(OH)D3 level can affect the cognitive function after stroke in elderly patients with first-episode cerebral infarction, and its effect on the cognitive function after stroke is greater in elderly women than elderly men.
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慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症候群，是各类心脏病进展到终末期常见类型，是心脏结构或功能性疾病，导致心室充盈减少或心脏射血能力降低[1-2]。CHF流行病学调查[3]发现, CHF患病率与年龄呈正相关，年龄越高, CHF患病率越高。同时，CHF病死率与患病率呈正相关, 5年病死率高达40.0%。随着老龄化进展加快，老年人心血管疾病成为世界卫生公共组织重点关注疾病[4]。通常CHF预后与患者心脏病性质及诱发因素相关，进行性血流动力学障碍及恶性心律失常是导致患者死亡的主要原因[5]。目前临床上CHF的治疗应尽早治疗，去除诱因，控制原发疾病，以此延长患者生存时间，改善生存质量。血浆脑钠肽(BNP)是评价心力衰竭的血浆标志物，可作为心力衰竭的诊断、程度及预后的重要指标。本研究CHF患者采用缬沙坦联合卡维地洛治疗，探讨对BNP表达水平的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2015年3月—2017年2月收治的79例CHF患者，按随机数字表法分为2组。对照组39例，男24例，女15例; 年龄50~75岁，平均(67.29±5.48)岁; 心功能NYHA分级: Ⅱ级9例, Ⅲ级21例, Ⅳ级9例。观察组40例，男25例，女15例; 年龄48~76岁，平均(68.02±5.64)岁; 心功能NYHA分级: Ⅱ级10例, Ⅲ级23例, Ⅳ级7例; 2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可进行比较。纳入标准: ①入组患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]中慢性心力衰竭诊断标准; ②患者无本实验药物过敏史; ③患者无精神性疾病，认知清晰，对本研究相关方法知晓，自愿签署同意书; ④本研究符合医学伦理委员会审批标准。排除标准: ①合并心肌梗死、肝肾功能衰竭者; ②合并慢性感染、凝血机制异常、恶性肿瘤者; ③精神性疾病、无法自主沟通者; ④中途退出研究者。
1.2 治疗方法
2组患者入院后绝对卧床休息，祛除诱因，持续低流量吸氧，限制体力活动，使用强心、利尿、抗感染、血管扩张剂等基础治疗。对照组采用缬沙坦治疗，口服缬沙坦(北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217), 每次80 mg, 每日1次。观察组采用缬沙坦联合卡维地洛治疗，缬沙坦用法、用量同对照组，卡维地洛(齐鲁制药有限公司，国药准字H20000100), 初始剂量6.25 mg, 每日2次; 每2周递增剂量，至目标剂量增加至每次25 mg, 每日2次, 2组连续用药6个月。
1.3 观察指标
① 2组治疗前后行超声心动图检测，测量患者左室舒张末期内径(LVEDD)、左室舒张末期容积(EDV)及左室射血分数(LVEF); ②患者治疗前后抽取静脉血10 mL, 采用干式快速免疫荧光法定量检测血浆BNP表达; ③观察患者治疗期间有无恶心呕吐、头晕头痛、乏力等不良反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计量资料以(x±s)表示，行t检验; 计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验; 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者治疗前后心功能指标比较
治疗前, 2组心功能各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组心功能各指标较治疗前均有改善，且观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患者治疗前后心功能指标比较(x±s)组别 LVEDD/cm EDV/mL LVEF/% 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 6.84±0.72 5.12±0.42*# 216.26±34.82 131.02±24.86*# 38.42±4.82 58.74±4.31*# 对照组 6.82±0.71 6.21±0.48* 214.03±34.28 149.78±25.92* 37.95±4.81 49.25±4.63* LVEDD: 左室舒张末期内径; EDV: 左室舒张末期容积; LVEF: 左室射血分数。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 2组治疗前后BNP表达水平比较
治疗前，观察组和对照组BNP表达水平分别为(612.58±124.18)(608.96±122.95) pg/mL, 治疗后分别为(102.45±13.69)、(134.75±15.86) pg/mL。2组患者治疗前BNP表达水平比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组BNP表达水平较治疗前显著降低，且观察组较对照组降低更显著，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.3 2组治疗期间不良反应发生率比较
2组治疗期间均无肝肾异常，对照组出现1例头痛, 2例头晕，发生率为7.69%; 观察组出现1例头晕, 1例恶心，发生率为5.0%, 2组不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。
3. 讨论
近年来，中国心血管疾病发病率呈逐年增加趋势，慢性心力衰竭成为中国心血管领域的重要公共卫生问题。慢性心力衰竭发病病因以高血压、冠心病为主，感染则会加重心力衰竭。慢性心力衰竭病死率较高，有症状慢性心力衰竭者5年生存率为35.0%, 重度心力衰竭1年病死率高达50.0%[7]。通常各因素导致的心脏损伤均会引起心力衰竭，糖尿病、年龄、病毒感染、酗酒等是慢性心力衰竭的危险因素，而肥胖、抑郁症、低胆固醇血症等是慢性心力衰竭的候选危险因素[8-9]。
目前，临床治疗慢性心力衰竭时，其治疗目的主要是降低患者病死率及再发率，改善临床预后，减少住院率。近年来慢性心力衰竭的治疗从短期血液动力学、药理学转为长期、修复性措施，重视改善患者生物学性质，预防心肌重塑，降低疾病病死率[10-11]。因心肌重塑过程漫长，及时药物干预，可改善患者心功能。缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AngⅡ), 经大量研究[12]资料证实，缬沙坦可改善慢性心力衰竭患者血流动力学。慢性心力衰竭患者发病时，肾素-血管紧张素系统被激活, AngⅡ表达增加，进而会加重心脏负荷，造成心功能降低。而缬沙坦可拮抗AngⅡ活性，选择性作用于AT1受体亚型，降低AngⅡ表达，以此能缓解心脏前负荷及后负荷，改善心脏功能[13]。同时，缬沙坦可舒张血管，促使一氧化氮生成，以此抑制细胞分化、生长及凋亡，改善患者心肌功能[14]。卡维地洛属于非选择性β-受体阻滞剂，通过阻断β受体，不仅可以预防去甲肾上腺素毒性作用，而且可缓解机体外周阻力及左心室流出道阻力，提升β受体水平，改善心室收缩功能，促使左室舒张、充盈功能恢复正常[15]。同时，卡维地洛的应用能够降低体内BNP表达水平，逆转心衰神经激素过度激活，降低心肌内皮素表达，延缓心室重塑，改善心功能[16]。另外，卡维地洛可对心肌细胞凋亡、分化产生抑制作用，改善心肌细胞，起到抗氧化功能[17]。本组研究中，观察组治疗后心功能改善程度优于对照组。结果说明，缬沙坦联合卡维地洛治疗慢性心力衰竭，可改善患者心功能，延缓心室重塑，甚至逆转心室重塑。
BNP是由心房分泌的心脏激素，反映了心脏容积扩张及压力负荷功能，可作为反映心功能的敏感、特异性指标[18]。一般血浆BNP表达水平与慢性心力衰竭患者心衰程度呈正相关，血浆BNP表达水平越高，慢性心力衰竭程度越严重。本组研究中，观察组治疗后BNP表达水平低于对照组，证实缬沙坦联合卡维地洛明显缓解了慢性心力衰竭患者心衰严重程度，预后良好。而且缬沙坦与卡维地洛无明显不良反应，具有较高安全性，本组中2组治疗期间均无肝肾异常，不良反应比较无显著差异。但在卡维地洛应用时，初始剂量应以低剂量开始，逐渐增加剂量，至靶剂量维持。
综上所述，缬沙坦联合卡维地洛治疗慢性心力衰竭获得理想的治疗效果，可降低血浆脑钠肽表达水平，改善患者心脏功能，无明显不良反应，且安全性高。
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表 1 2组患者一般资料及临床资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]
指标 早期PSCI组(n=163) 早期Non-PSCI组(n=107) t/Z/X2 P 性别 女 77(47.24) 41(38.32) 2.090 0.148 男 86(52.76) 66(61.68) 年龄/岁 72.02±6.27 70.54±6.72 1.839 0.067 受教育年限/年 7.20±4.76 9.78±3.27 -5.270 < 0.001 病程/d 2.55±1.61 2.68±1.86 -0.588 0.557 高血压 145(88.96) 73(68.22) 17.856 < 0.001 糖尿病 51(31.29) 39(36.45) 0.774 0.379 冠心病 38(23.31) 20(18.69) 0.828 0.366 房颤 24(14.72) 16(14.95) 0.003 0.959 吸烟史 22(13.50) 18(16.82) 0.566 0.452 酗酒史 16(9.82) 13(12.15) 0.367 0.545 血钙/(mmol/L) 2.17±0.09 2.18±0.09 -1.018 0.310 血清25(OH)D3/(ng/mL) 21.19±5.70 27.42±7.33 -7.830 < 0.001 甲状旁腺素/(pg/mL) 46.21±17.34 41.55±16.22 2.215 0.028 同型半胱氨酸/(μmol/L) 16.74±11.79 11.44±3.52 5.379 < 0.001 尿酸/(μmol/L) 335.96±105.73 323.97±94.13 0.951 0.342 胱抑素C/(mg/L) 1.16±0.41 1.06±0.24 2.570 0.011 总胆固醇/(mmol/L) 4.24±1.07 4.26±1.03 -0.159 0.874 甘油三酯/(mmol/L) 1.75±0.87 1.77±0.92 -0.139 0.889 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.19±0.30 1.20±0.28 -0.144 0.885 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 2.64±0.84 2.75±0.87 -1.053 0.293 C反应蛋白/(mg/L) 3.46(1.63, 7.04) 3.41(1.46, 7.06) 0.335 0.737 脂蛋白磷脂酶2/(ng/mL) 166.54±147.73 179.93±164.92 -0.696 0.487 TOAST分型 大动脉 64(39.26) 35(32.71) 4.564 0.335 小血管 86(52.76) 58(54.21) 心源性 12(7.36) 11(10.28) 其他病因 0 2(1.87) 不明原因 1(0.61) 1(0.93) OCSP分型 部分前循环 61(37.42) 29(27.10) 3.634 0.163 腔隙性 52(31.90) 44(41.12) 后循环 50(30.67) 34(31.78) 部位 左侧 63(38.65) 51(47.66) 3.036 0.219 右侧 88(53.99) 52(48.60) 双侧 12(7.36) 4(3.74) 梗死部位 基底节 69(42.33) 44(41.12) 4.028 0.258 脑干 34(20.86) 22(20.56) 小脑 34(20.86) 15(14.02) 枕叶 26(15.95) 26(24.30) 梗死体积/cm3 3.96±2.14 4.06±2.23 0.362 0.717 Fazekas评分/分 3.00(2.00, 4.00) 2.00(1.00, 3.00) 4.374 < 0.001 MTA评分/分 1.00(1.00, 2.00) 1.00(0.00, 2.00) 0.584 0.559 NIHSS评分/分 4.02±1.35 4.01±1.13 0.097 0.923 MoCA评分/分 20.44±4.12 27.21±1.55 -19.012 < 0.001 转归不良 59(36.20) 14(13.08) 17.492 < 0.001 25(OH)D3: 25-羟维生素D3; TOAST: 类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验; OCSP: 牛津郡社区卒中计划;
MTA: 内侧颞叶萎缩; NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表; MoCA: 蒙特利尔认知量表。
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表 2 老年首发脑梗死患者早期PSCI的影响因素
因素 OR 95%CI P 受教育年限 0.813 0.734~0.900 < 0.001 高血压 5.493 1.994~15.132 0.001 同型半胱氨酸 1.476 1.252~1.740 < 0.001 脑白质疏松Fazekas评分 2.034 1.299~3.184 0.002 血清25(OH)D3 0.834 0.766~0.907 < 0.001 25(OH)D3: 25-羟维生素D3。
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表 3 不同患者群体血清25(OH)D3水平与脑梗死后3个月MoCA总分的相关性
血清25(OH)D3水平 早期MoCA总分 相关系数ρ P 全部患者 0.440 < 0.001 女性患者 0.545 < 0.001 男性患者 0.324 < 0.001 25(OH)D3: 25-羟维生素D3; MoCA: 蒙特利尔认知量表。
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表 4 全部患者血清25(OH)D3水平与脑梗死后3个月MoCA亚项评分的相关性
MoCA亚项评分 血清25(OH)D3水平 相关系数ρ P 视空间/执行功能 0.508 < 0.001 命名 0.129 0.034 注意力 0.314 < 0.001 语言 0.125 0.039 抽象 0.119 0.052 延迟回忆 0.234 < 0.001 定向力 0.160 0.008 25(OH)D3: 25-羟维生素D3; MoCA: 蒙特利尔认知量表。
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表 5 低VD组与正常VD组卒中后早期认知功能比较(x±s)[n(%)]
指标 低VD组 正常VD组 (n=160) (n=110) PSCI 124(77.50)* 39(35.45) MoCA评分/分 21.98±4.72* 24.78±4.18 MoCA亚项评分/分 视空间/执行功能 2.84±1.54* 3.98±1.02 命名 2.69±0.59 2.77±0.54 注意力 4.26±1.40* 5.02±1.02 语言 2.39±1.00 2.58±0.73 抽象 1.67±0.61* 1.81±0.44 延迟回忆 2.14±1.69* 2.89±1.56 定向力 5.11±1.02 5.33±0.88 PSCI: 卒中后认知障碍; MoCA: 蒙特利尔认知量表;
25(OH)D3: 25-羟维生素D3。与正常VD组比较, *P < 0.05。
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