Distribution of pathogens and influencing factorsof combined infection in patients after rectalcancer operation during radiotherapy
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摘要:目的 观察直肠癌术后放疗期间并发感染的病原菌分布情况，并分析患者发生感染的影响因素。方法 回顾性分析500例直肠癌患者的临床资料，患者术前均接受辅助放化疗，之后接受根治性切除术，并于术后1个月接受放化疗。统计患者放化疗期间感染发生情况和病原菌分布情况，分析患者医院感染的影响因素。结果 500例直肠癌患者术后放化疗期间发生医院感染49例，感染率为9.80%。49例医院感染者共培养出病原菌62株，其中革兰阴性菌包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等占比最高，未检出真菌。Logistic回归分析结果显示，Ⅲ期肿瘤、合并糖尿病、白细胞计数低、预防性抗菌药物使用种类多均是直肠癌术后放疗患者医院感染的影响因素（OR>1，P < 0.05）。结论 革兰阴性菌是直肠癌术后放疗期间医院感染的主要病原菌，肿瘤分期高、合并糖尿病、白细胞计数降低、预防性抗菌药物使用种类多可能是导致患者放疗期间感染的影响因素，应引起临床重视。Abstract:Objective To observe the distribution of pathogens of combined infection in patients after rectal cancer operation during radiotherapy, and to analyze the influencing factors of infection.Methods The clinical data of 500 patients with rectal cancer was retrospectively analyzed, all patients received adjuvant chemoradiotherapy before operation, then received radical resection, and received chemoradiotherapy 1 month after operation. The incidence of infection and the distribution of pathogenic bacteria during radiotherapy and chemotherapy were analyzed, and the influencing factors of nosocomial infection were analyzed.Results In 500 patients with rectal cancer, 49 cases had nosocomial infection during chemoradiotherapy after operation, the infection rate was 9.80%. A total of 62 strains of pathogens were isolated from 49 patients with nosocomial infection, the proportions of Gram-negative bacteria including Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and so on were the highest, no fungus was detected. Logistic regression analysis showed that tumors in stage Ⅲ, combining with diabetes mellitus, low white blood cell count and various prophylactic antibiotics used were the influencing factors of nosocomial infection in patients with radiotherapy after rectal cancer operation (OR>1, P < 0.05).Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogens of nosocomial infection during radiotherapy after rectal cancer operation, high tumor stage, combining with diabetes mellitus, low white blood cell count and various prophylactic antibiotics used may be the influencing factors of infection during radiotherapy. Therefore, the situations should be emphasized in clinic.
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Keywords:
- rectal cancer /
- radical resection /
- radiotherapy /
- nosocomial infection /
- pathogen distribution /
- diabetes mellitus
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直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，因位置深入盆腔，且解剖关系较为复杂，实施手术治疗时常常不彻底，术后复发率较高，经手术将肿瘤病灶切除是治疗直肠癌的主要治疗手段[1-2]。直肠癌患者在实施根治性手术治疗前需要接受辅助放化疗，目的是为根治术的实施创造条件，术后为了巩固手术治疗效果，还需要为患者实施合理的放化疗，以延长患者生存时间。部分患者因术后身体情况欠佳，在阶段性放化疗期间为避免其他并发症或不良反应对放化疗效果产生影响，会选择住院接受阶段性放化疗，但需注意的是，直肠癌患者术后身体功能欠佳，存在一定感染风险。直肠癌患者术后放疗期间一旦发生感染会加重病情，增加患者痛苦和治疗难度，延长住院时间[3]。可见，早期了解直肠癌术后放疗期间感染风险有重要意义。本研究观察直肠癌术后放疗期间感染病原菌分布特点，并分析感染可能的影响因素，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2013年3月—2019年4月经病理证实为直肠癌的500例患者的临床资料，其中男302例，女198例; 年龄31~75岁，平均(55.12±15.47)岁; 肿瘤分期参照《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》[4]中TNM分期标准，并结合手术病理结果确定，包括Ⅱ期161例, Ⅲ期339例; 手术方式为273例保肛术治疗, 126例直肠前切除术, 15例腹腔镜直肠前切除术, 86例腹-会阴联合直肠癌根治术。纳入标准: ①符合《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》[4]中直肠癌相关诊断标准，经病理诊断证实为直肠癌者; ②术前放化疗后接受手术治疗，并于术后1个月接受放化疗者; ③接受病原学培养且培养结果完整者; ④临床资料完整者; ⑤肿瘤分期为Ⅱ~Ⅲ期者; ⑥术后1个月开始接受放化疗，且放化疗期间住院观察的患者。排除标准: ①放疗前有明确感染性疾病的诊断或征象者; ②合并血液性疾病者; ③伴心、肝、肾等脏器功能严重衰竭者; ④合并其他恶性肿瘤疾病者。
1.2 方法
根据感染情况将500例患者分为感染组(n=49)和非感染组(n=451)。统计患者医院感染发生情况及病原学检查结果，主要参照国家卫生与计划生育委员会(原卫生部)颁布的《医院感染管理规范(试行)》[5]中医院感染相关诊断标准对感染情况进行判定。
由科室临床放射专业医师制订直肠癌术后放疗一般资料填写表，详细记录患者一般情况，内容包括年龄、性别、体质量、病程、合并基础疾病、有无侵入性操作、抗菌药物使用种类等。同时记录实验室相关指标检测结果(检测时间为放射治疗前)，主要记录白细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数等。合并基础疾病包括糖尿病、高血压等。同时记录患者有无发生肠梗阻。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，以(x±s)表示计量资料，行t检验，以百分比表示计数资料，行χ2检验，经Logistic回归分析检验分析可能的影响因素, P <0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 直肠癌患者放疗期间并发感染情况
500例患者发生医院感染49例，感染率为9.80%。
2.2 49例并发感染患者病原菌分布特点
49例医院感染者共培养出病原菌62株，革兰阴性菌占比最高，其次为革兰阳性菌，未检出真菌。见表 1。
表 1 49例直肠癌放疗期间感染患者病原菌分布特点病原菌 株数/株 构成比/% 革兰阴性菌 41 66.13 大肠埃希菌 17 27.42 铜绿假单胞菌 9 14.52 鲍曼不动杆菌 6 9.68 肺炎克雷伯菌 5 8.06 阴沟肠杆菌 4 6.45 革兰阳性菌 21 33.87 金黄色葡萄球菌 14 22.58 表皮葡萄球菌 7 11.29 合计 62 100.00 2.3 直肠癌术后放疗患者并发感染影响因素分析
感染组与非感染组肿瘤分期、合并糖尿病、放疗前白细胞计数、预防性抗菌药物使用情况比较，差异有统计学意义(P <0.05); 2组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 感染与非感染患者资料比较例例 因素 感染组(n=49) 非感染组(n=451) χ2/ Z P 年龄 ≤60岁 25 212 2.234 0.135 > 60岁 24 239 肿瘤分期 Ⅱ期 6 155 9.909 0.001 Ⅲ期 43 296 基础疾病 糖尿病 21 113 7.140 0.008 高血压 17 162 0.029 0.865 肠梗阻 有 6 50 0.060 0.807 无 43 401 侵入操作 有 30 280 0.014 0.906 无 19 171 白细胞计数 ≤1.5×109/L 7 18 7.813 0.002 > 1.5×109/L 42 433 预防性抗菌药物使用种类 1种 39 420 7.813 0.002 ≥2种 10 31 2.4 影响因素的Logistic回归分析
经卡方检验分析差异有统计学意义的变量自变量，将直肠癌术后放疗患者是否发生医院感染作为因变量，经Logistic回归分析检验，结果显示, Ⅲ期肿瘤、合并糖尿病、白细胞计数低、预防性抗生素药物使用种类多均可能是直肠癌术后放疗期间感染影响因素(OR>1, P <0.05)。见表 3。
表 3 Logistic回归分析结果病原菌 B 标准误 Wald P OR 95%CI Ⅲ期肿瘤 1.323 0.447 8.756 0.003 3.753 1.563~9.011 合并糖尿病 0.808 0.308 6.862 0.009 2.243 1.226~4.106 白细胞计数低 1.389 0.474 8.588 0.003 4.009 1.584~10.149 预防性抗生素药物使用种类多 1.245 0.400 9.675 0.002 3.474 1.585~7.614 3. 讨论
根治性切除术是治疗直肠癌的主要手段，术后开展的放射治疗与化疗等辅助治疗手段也在一定程度上提高了治疗效果[6]。同步化疗期间有一定的感染风险，一旦患者放化疗期间合并感染，可能会导致放疗的中断，更甚者可诱发全身感染，直接影响整体治疗效果。
本研究结果显示, 500例直肠癌患者在根治术后放疗期间并发感染49例，发生率为9.80%, 该结果低于杨晓宏等[7]的研究结果(16.70%), 这可能与术后放化疗期间感染发生情况有关。病原菌分布特点结果显示, 49例感染患者共检出62株病原菌，其中占主导地位的是革兰阴性菌。可见，直肠癌术后放疗患者放疗期间病原菌分布存在多样性。进一步分析发现，患者并发感染的可能包括Ⅲ期肿瘤、合并糖尿病、白细胞计数低、预防性抗生素药物使用种类多等因素，分析原因如下: ①肿瘤分期。随着肿瘤分期升高，肿瘤的恶性程度逐渐加重，这类患者因受肿瘤细胞的侵蚀机体免疫力相对低下，更容易被病原菌侵入，因此为病原菌的定植创造条件，此外由于患者术后身体状态依然较差，因此放疗期间并发感染风险更高[8-9], 建议临床上应重视对肿瘤分期较高的直肠癌患者术后放疗期间身体机能进行干预，促进其身体状态的改善，提高患者免疫力，进而减少感染的发生。②糖尿病。糖尿病属于代谢紊乱性疾病的一种类型，受手术与放射治疗的刺激，患者整个治疗期间均处于应激状态，血糖水平更容易波动，因患者自身存在高血糖状态，将为病原菌的入侵、定植、生长与繁殖创造更有利的条件，因此感染率较其他未合并糖尿病者更高[10-11]。对于这类患者，在放疗期间应重视监测与控制血糖水平。③白细胞计数降低。白细胞计数下降会引起白细胞的趋化作用、吞噬功能降低和免疫功能低下，更易发生感染[12], 建议术后放疗期间更加重视白细胞计数异常下降的直肠癌患者的感染监控。④预防性抗生素药物使用种类多。放疗的实施可能会导致一系列放射性炎性反应的产生，为避免放射性炎症对放射治疗效果带来不良影响，通常可考虑为患者预防性使用抗生素，即预防性抗菌药物的应用。无药敏试验指导下的抗菌药物的选择极易出现药物滥用情况，一定程度上会增高并发感染风险，患者使用多种抗菌药物会进一步加重药物滥用情况，造成交叉耐药，增高感染率[13]。
综上所述，革兰阴性菌是直肠癌术后放疗医院感染主要病原菌，肿瘤分期高、合并糖尿病、白细胞计数降低、预防性抗菌药物使用种类多可能是导致患者医院感染的影响因素，应引起临床重视。
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表 1 49例直肠癌放疗期间感染患者病原菌分布特点
病原菌 株数/株 构成比/% 革兰阴性菌 41 66.13 大肠埃希菌 17 27.42 铜绿假单胞菌 9 14.52 鲍曼不动杆菌 6 9.68 肺炎克雷伯菌 5 8.06 阴沟肠杆菌 4 6.45 革兰阳性菌 21 33.87 金黄色葡萄球菌 14 22.58 表皮葡萄球菌 7 11.29 合计 62 100.00 
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表 2 感染与非感染患者资料比较例
例 因素 感染组(n=49) 非感染组(n=451) χ2/ Z P 年龄 ≤60岁 25 212 2.234 0.135 > 60岁 24 239 肿瘤分期 Ⅱ期 6 155 9.909 0.001 Ⅲ期 43 296 基础疾病 糖尿病 21 113 7.140 0.008 高血压 17 162 0.029 0.865 肠梗阻 有 6 50 0.060 0.807 无 43 401 侵入操作 有 30 280 0.014 0.906 无 19 171 白细胞计数 ≤1.5×109/L 7 18 7.813 0.002 > 1.5×109/L 42 433 预防性抗菌药物使用种类 1种 39 420 7.813 0.002 ≥2种 10 31
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表 3 Logistic回归分析结果
病原菌 B 标准误 Wald P OR 95%CI Ⅲ期肿瘤 1.323 0.447 8.756 0.003 3.753 1.563~9.011 合并糖尿病 0.808 0.308 6.862 0.009 2.243 1.226~4.106 白细胞计数低 1.389 0.474 8.588 0.003 4.009 1.584~10.149 预防性抗生素药物使用种类多 1.245 0.400 9.675 0.002 3.474 1.585~7.614
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期刊类型引用(1)
1. 曾恒健，钟武. 某院行回肠造口术的直肠癌患者术后切口感染的发生情况及其病原学特征分析. 抗感染药学. 2024(09): 973-976 . 
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