Predictive value of blood lactic acid level at ICU admission in acute kidney injury patients with sepsis
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摘要:目的 对前瞻性FINNAKI研究进行二次分析，探讨入重症监护室（ICU）时血乳酸水平对脓毒症患者12 h后急性肾损伤（AKI）发生的预测价值。方法 选取FINNAKI队列研究数据中刚入ICU时未合并AKI的409例脓毒症患者作为研究对象，采用血乳酸三分位数法将其分为低乳酸组、中乳酸组和高乳酸组，比较3组患者12 h后AKI发生率和肾脏替代治疗（RRT）应用情况。采用Logistic回归分析探讨血乳酸水平对AKI发生和应用RRT的预测价值，绘制相应受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC）。结果 低乳酸组、中乳酸组和高乳酸组患者12 h后的AKI发生率分别为21.21%、33.58%和49.65%，差异有统计学意义（P < 0.001）。调整变量后的Logistic回归分析结果显示，血乳酸每升高1 mmol/L，脓毒症患者AKI发生风险提高23%（P=0.001）。高乳酸组患者发生AKI的风险是低乳酸组的2.31倍（P=0.010）。ROC曲线分析结果显示，入ICU时血乳酸水平预测脓毒症患者12 h后发生AKI的AUC为0.66（95% CI为0.60~0.72），预测脓毒症AKI患者应用RRT的AUC为0.70（95% CI为0.60~0.80）。结论 入ICU时血乳酸水平具有预测脓毒症患者发生AKI和应用RRT的价值。Abstract:Objective To investigate the predictive value of serum lactic acid level at admission of Intensive Care Unit (ICU) for the occurrence of acute kidney injury (AKI) 12 hours after admission by a secondary analysis of the prospective FINNAKI study.Methods A total of 409 sepsis patients without AKI at admission of ICU were selected as study objects from FINNAKI cohort data, and were divided into low level lactic acid group, medium level lactic acid group and high level lactic acid group by blood lactic acid quantile method. The incidence of AKI and the application of renal replacement therapy (RRT) were compared 12 h later in the three groups. Logistic regression analysis was used to investigate the predictive values of serum lactic acid level on the occurrence of AKI and the application of RRT. Receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn and the area under the curve (AUC) was calculated.Results The incidence rates of AKI were 21.21% in the low level lactic acid group, 33.58%in the medium level lactic acid group and 49.65% in the high level lactic acid group respectively (P < 0.001). After adjusting independent variables, multivariate regression analysis showed that risk of AKI increased by 23%for every 1 mmol/L increase of blood lactate in septic patients(P=0.001). The risk of AKI in the high level lactate group was 2.31 times higher than that in the low lactate group(P=0.010). ROC curve showed that the AUC serum lactic acid level at admission in predicting AKI in septic patients was 0.66 (95%CI, 0.60 to 0.72). The AUC for lactate predicting the use of RRT in septic AKI patients was 0.70 (95%CI, 0.60 to 0.80).Conclusion Lactate at ICU admission can predict AKI and the use of RRT in septic patients.
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Keywords:
- Intensive Care Unit /
- blood lactic acid /
- acute kidney injury /
- sepsis /
- prediction
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肿瘤相关性失眠(CRI)又称肿瘤相关性睡眠障碍、癌因性失眠，是与肿瘤和肿瘤治疗相关的一个高发结果事件。失眠在肿瘤患者中比较常见，特别是肺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤患者[1]。睡眠障碍不仅影响患者生活质量，还可造成更多健康问题，增加患者入院次数和医疗负担[2-3]。研究[4]表明，睡眠障碍不仅影响肿瘤患者生活质量，还会影响患者家属及陪护者的生活质量。因此，如何改善晚期恶性肿瘤患者失眠症状是当前临床高度关注的问题。目前，临床上普遍应用苯二氮卓类药物、抗抑郁药、激素类药物等镇静助眠类药物[5]。艾司唑仑是目前临床治疗失眠的常用药，虽然可暂时缓解失眠症状，但长期服用易产生耐药性，不良反应发生率较高[6]。耳穴埋籽、利眠贴具有操作简单、无毒副作用、无创等优点，对于晚期恶性肿瘤睡眠障碍治疗有效、安全[7-9]。本研究纳入晚期恶性肿瘤睡眠障碍患者94例，采取耳穴埋籽联合利眠贴外贴治疗肿瘤相关性失眠，取得了良好短期和长期效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究获得本院临床试验伦理委员会批准，纳入2019年1月—2020年3月晚期肿瘤患者94例，均符合肿瘤相关性失眠的诊断标准。以电脑随机匹配法将患者平均分为对照组(n=47)和观察组(n=47)。观察组男20例，女27例; 年龄32~70岁，平均(51.55±4.47)岁; 肿瘤类型为卵巢癌6例，肝癌8例，乳腺癌12例，胃癌10例，肺癌11例。对照组男21例，女16例; 年龄33~70岁，年龄(51.51±4.44)岁; 肿瘤类型为为卵巢癌7例，肝癌9例，乳腺癌10例，胃癌11例，肺癌10例。2组患者一般资料比较，差异有无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1.2 研究方法
对照组: 予以艾司唑仑口服治疗，每次2 mg，每晚睡前30 min服用，连续治疗4周。
观察组: ①耳穴埋籽。主穴: 选取内分泌、交感、皮质下、心、神门。配穴: 痰火扰心者选取大肠、脾，肝郁气滞者选取三焦、肝，心脾亏虚者加小肠、脾，心肾不交者加肝、肾，心胆气虚者加胆，脾胃不和者加胃、脾。用75%酒精消毒耳廓区域，干燥后用镊子取王不留行籽粘贴在相应穴位，每日按压2~3次，每个穴位按压30~60 s, 直至耳廓出现酸、微痛、发麻、发热等症状。双耳交替按压，每隔3 d更换1次，连续治疗4周。②利眠贴外贴。每晚睡前30 min, 将清水清洗额前皮肤，以手指轻轻按压印堂，直至印堂皮肤轻轻发热，将利眠贴轻轻贴在额前皮肤上, 1次/d, 连续治疗4周。
1.3 观察指标
观察2组失眠症状改善情况、睡眠状况自评量表(SRSS)评分等短期疗效，失眠改善时间、失眠再发时间等长期疗效及不良反应的发生情况。
(1) 临床疗效判定标准: ①显效为睡眠时间增加6 h以上，睡眠深度较高，醒后精力充沛。②有效为睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度与治疗前比较明显延长。③无效为睡眠时间、深度无改变。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2) SRSS: 包括失眠后反应、服药情况、恶梦夜惊、早醒、睡眠不稳、入睡困难、睡眠时间、觉醒不足、睡眠质量、睡眠不足等，总分为50分，分值越低，治疗越有效，睡眠质量越好。(3) 失眠改善时间为从接受治疗开始至失眠症状消失时间，失眠再发时间为从失眠症状消失至再次发生时间。(4) 不良反应发生情况: 统计治疗过程中耳穴埋籽、利眠贴外贴、口服艾司唑仑的各种不良反应的发生情况，并由3名临床医师、2名护理人员共同判定结果。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行处理，计量资料采用(x±s)表示，行t检验; 计数资料(临床疗效、不良反应)以[n(%)]表示，行检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 实验完成情况
本研究主要通过专职研究医生及研究护士开展相关招募、临床操作、患者随访、数据统计等工作，所有加入研究的患者最后均有完整的研究数据，无脱访、失访等现象，数据完整率为100.00%。问卷发放、回收及问卷有效率均为100.00%。
2.2 2组临床疗效比较
经统计最终临床数据发现，观察组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组临床疗效比较[n(%)]组别 显效 有效 无效 总有效 观察组(n=47) 19(40.43) 26(55.32) 2(4.26) 45(95.74)* 对照组(n=47) 10(21.28) 24(51.06) 13(27.66) 34(72.34) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组治疗前、治疗1月后SRSS评分比较
治疗前观察组SRSS评分为(43.25±3.63)分，对照组为(43.28±3.61)分, 2组治疗前SRSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗1月后，观察组SRSS评分为(11.25±0.62)分，对照组为(25.24±1.11)分，均低于治疗前，且观察组SRSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.4 治疗效果维持时间比较
观察组失眠改善时间为(3.51±0.85) d, 失眠再发时间为(25.24±1.11) d, 对照组失眠改善时间为(2.11±0.62) d, 失眠再发时间为(11.25±0.62) d。观察组失眠改善时间、再发生时间长于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.5 2组不良反应发生率比较
观察组总体不良反应率要高于对照组，但均为1级或2级不良反应，无严重不良事件发生。所有不良反应均未经治疗自行缓解。见表 2。
表 2 2组不良反应发生情况[n(%)]组别 不良反应 对应关系 比率 对照组 日间头晕 可能相关 8(17.02) 胃部不适 可能相关 2(4.26) 嗜睡 可能相关 2(4.26) 乏力 可能相关 1(2.13) 观察组 局部皮肤过敏 肯定相关 10(21.28) 埋籽脱落 肯定相关 2(4.26) 局部皮肤疼痛 可能相关 7(14.89) 局部出血 可能相关 4(8.51) 头痛 可能相关 4(8.51) 3. 讨论
失眠是肿瘤患者常见症状之一，长期失眠极易加重患者原发病，引发胃肠道不适、疲乏等症状，部分失眠严重患者还会出现一系列精神症状[10-12]。失眠在中医领域又被称为“不寐”，该病的发生与久病体虚、饮食不节、情志不畅、癌毒侵袭、脏腑功能失调等有着极为密切的联系，其病位主要在心，心主神明，神安则寐，神不安则不寐，同时与肝、脾、肾密切相关。
中医认为，耳上存在与五脏六腑各个器官相应的位置，刺激对应耳穴可调整相应脏腑功能。耳穴埋籽可有效刺激耳廓周围血管、神经，调节支配腺体、内脏功能的迷走神经，提高大脑皮层兴奋性，促进抑郁以及兴奋达到平衡状态，具有操作简单、痛苦小、安全无毒、不忌口等优势[13]。
印堂穴是人体三大经络汇集之处，中医针灸理论中有关于印堂穴治疗失眠的相关内容，刺激该穴位可治疗高血压、失眠、精神乏力等症状。利眠贴是基于针刺印堂穴理论发展而来，其原理通过轻微、持续的按压刺激印堂穴来改善失眠症状，可在夜间使用，白天配合耳穴埋籽共同使用，从而提升患者临床疗效。
本研究结果发现，观察组临床总有效率高于对照组, 差异有统计学意义, SRSS评分以及不良反应发生率低于对照组，说明耳穴埋籽联合利眠贴应用于晚期恶性肿瘤睡眠障碍治疗中持续有效、安全，弥补了传统艾司唑仑治疗的不足。
综上所述，晚期恶性肿瘤睡眠障碍患者采纳耳穴埋籽联合利眠贴治疗，可有效改善患者睡眠质量，且不良反应较少。
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表 1 低乳酸组、中乳酸组和高乳酸组基线资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]
指标 低乳酸组(n=132) 中乳酸组(n=134) 高乳酸组(n=143) P 年龄/岁 59.11±17.20 62.21±17.13 65.26±14.15 0.002 SOFA评分/分 7.00(5.00, 8.00) 8.00(6.00, 10.00) 9.00(7.00, 12.00) ＜0.001 性别 男 83(62.88) 84(62.69) 96(67.13) 0.556 女 49(37.12) 50(37.31) 47(32.87) 机械通气 91(68.94) 92(68.66) 108(75.52) 0.233 急诊收入ICU 128(96.97) 130(97.01) 137(95.80) 0.698 手术治疗 23(17.42) 41(30.60) 34(23.78) 0.054 动脉硬化 13(9.85) 24(17.91) 20(13.99) 0.116 收缩障碍的心力衰竭 15(11.36) 11(8.21) 15(10.49) 0.546 血栓性疾病 4(3.03) 9(6.72) 13(9.09) 0.081 糖尿病 31(23.48) 36(26.87) 41(28.67) 0.524 慢性肾衰竭 7(5.30) 9(6.72) 12(8.39) 0.437 慢性肝衰竭 4(3.03) 6(4.48) 12(8.39) 0.087 风湿性疾病 8(6.06) 8(5.97) 12(8.39) 0.621 肾移植 1(0.76) 3(2.24) 1(0.70) 0.258 恶性肿瘤 14(10.61) 18(13.43) 20(13.99) 0.595 脓毒症休克 82(62.12) 97(72.39) 120(83.92) ＜0.001 SOFA: 序贯器官衰竭评估; ICU: 重症监护室。 
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表 2 脓毒症患者入ICU时血乳酸水平和12 h后进展为AKI的关系
暴露变量 模型Ⅰ 模型Ⅱ 模型Ⅲ OR 95%CI P OR 95%CI P OR 95%CI P 入ICU时乳酸水平 1.29 1.14~1.45 ＜0.001 1.29 1.14~1.46 ＜0.001 1.23 1.09~1.39 0.001 血乳酸水平三分组 低乳酸组 — — — 中乳酸组 1.83 1.06~3.17 0.030 1.79 1.03~3.10 0.039 1.58 0.87~2.88 0.135 高乳酸组 3.52 1.99~6.20 ＜0.001 3.35 1.89~5.95 ＜0.001 2.31 1.22~4.39 0.010 模型Ⅰ: 未调整(说明不考虑其他变量，脓毒症患者入ICU时血乳酸和入ICU 12 h后AKI的发生存在有统计学意义的预测相关性); 模型Ⅱ: 调整性别、年龄(说明预测相关性排除了年龄、性别的影响); 模型Ⅲ: 调整表 1所有变量(说明预测相关性排除了表 1中所有变量的影响)。
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