多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄女性常见病，发病率为6%~10%, 且造成了约75%的无排卵性不孕。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是PCOS不孕患者的重要治疗手段，但由于卵泡发育及卵母细胞成熟障碍等问题，常会治疗失败^[1]。研究^[2]认为，卵巢对促性腺激素(Gn)刺激的反应性会影响卵母细胞质量与数量，故如何有效提高PCOS患者卵巢组织对Gn的反应性已成为临床人员关注的热点问题。研究^[3]表明，在控制性促排卵过程中添加外源性生长激素(GH)有利于提高卵巢组织对Gn的反应性，但该方案的有效性仍需更多研究加以验证。本研究探讨GH对接受IVF-ET治疗的PCOS患者血清和卵泡液GH、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平等的影响，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本研究经医院伦理委员会审核批准(审批号YK-2020-06), 选取2020年2月—2021年2月于本院接受IVF-ET治疗的110例PCOS患者作为研究对象，患者均签署知情同意书。纳入标准: ①符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》^[4]中PCOS诊断标准者; ②具有IVF-ET/卵胞浆内单精子注射(ICSI)治疗指征者; ③年龄≤35岁者。排除标准: ①有其他卵巢疾病或手术史患者; ②伴子宫内膜异位症等可能影响生育能力的疾病者; ③配偶精液异常或夫妻双方染色体异常者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。

表  1  2组患者一般资料比较(x±s)

组别	n	年龄/岁	体质量指数/(kg/m2)	基础FSH/(U/L)	基础E2/(pmol/L)	基础LH/(U/L)
对照组	55	29.79±3.57	22.17±2.08	6.09±1.13	142.18±18.31	7.75±1.27
GH组	55	30.31±3.89	22.42±2.29	6.21±1.05	139.47±15.45	7.69±1.40
FSH: 促卵泡激素; E2: 雌二醇; LH: 黄体生成素。

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1.2   方法

1.2.1   促排方案

采用黄体期降调节长方案控制性超排卵方案，黄体中期肌肉注射(简称肌注)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)1.3 mg, 月经第2天抽血检测黄体生成素(LH)、雌二醇(E₂)水平评价降调节效果(血清E₂ < 110 pmol/L, LH < 5 U/L), 第3天肌肉注射75.0~112.5 U/d促卵泡激素(FSH)并用阴道B超监测卵泡发育。GH组参考文献[5]进行短期辅助治疗，即促排卵同步应用重组人生长激素(rhGH)(珍怡，上海联合赛尔生物)至人绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日(简称HCG日), 4 U/d。当检测到成熟卵泡时停止注射FSH，当晚11点采集患者静脉血并肌注HCG(上海丽珠)，剂量5 000~10 000 IU, 注射36 h后取卵，同时收集卵泡液。

1.2.2   IVF-ET

取卵后对MⅡ期卵子进行ICSI授精, 2~3 d后将胚胎移植至宫腔内。移植后每日肌注黄体酮40 mg, 2周后检测血清β-HCG水平, 4周后经阴道B超检查确认临床妊娠。

1.3   观察指标

1.3.1   血清和卵泡液GH、IGF-1水平

治疗前和HCG日分别采集患者空腹外周静脉血，取卵日收集患者卵泡液。离心(2 500转/min, 15 min)后留取上清液，采用时间分辨免疫荧光法检测血清和卵泡液GH水平，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血清和卵泡液IGF-1水平。

1.3.2   胚胎评级

参考文献[6]对胚胎进行形态学评分，分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。优质胚胎判定标准为第2天胚胎细胞数目3~5个且形态学评分≥Ⅱ级，或第3天胚胎细胞数目7~9个且形态学评分≥Ⅱ级。

1.3.3   卵母细胞发育情况

比较2组患者GV期卵子数目、MⅠ期卵子数目、MⅡ期卵子数目。

1.3.4   体外受精情况

比较2组ICSI受精率、卵裂率、优质胚胎率。

1.4   统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理，计数资料以[n(%)]描述，比较采用χ²检验，计量资料以(x±s)描述，比较采取t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   血清GH、IGF-1水平比较

HCG日, GH组血清GH、IGF-1水平高于治疗前，且高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); HCG日，对照组血清GH、IGF-1水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表  2  2组患者血清GH、IGF-1水平比较(x±s) μg/L

组别	n	血清GH			血清IGF-1
		治疗前	HCG日		治疗前	HCG日
对照组	55	1.88±0.44	2.04±0.53		106.57±20.48	109.88±21.05
GH组	55	1.71±0.45	9.76±2.32*#		107.06±17.76	146.54±23.79*#
GH: 生长激素; HCG: 胰岛素样生长因子-1。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

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2.2   卵泡液GH、IGF-1水平比较

取卵日, GH组卵泡液GH、IGF-1水平高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。

表  3  2组患者取卵日的卵泡液GH、IGF-1水平比较(x±s) μg/L

组别	n	卵泡液GH	卵泡液IGF-1
对照组	55	2.66±0.48	89.17±13.58
GH组	55	3.18±0.52*	101.42±17.36*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.3   卵母细胞发育情况

2组GV期、MⅠ期卵子数目比较，差异无统计学意义(P>0.05); GH组MⅡ期卵子数目多于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

表  4  2组患者卵母细胞发育情况比较(x±s) 个

组别	n	GV期卵子数目	MⅠ期卵子数目	MⅡ期卵子数目
对照组	55	1.05±0.25	2.64±0.41	10.78±2.59
GH组	55	1.13±0.28	2.84±0.49	15.16±3.23*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.4   体外受精情况

GH组ICSI受精率、卵裂率和优质胚胎率均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。

表  5  2组患者体外受精情况比较[n(%)]

组别	n	ICSI受精	卵裂	优质胚胎
对照组	55	478(80.61)	425(88.91)	200(41.84)
GH组	55	725(86.93)*	679(93.66)*	360(49.66)*
ICSI: 卵胞浆内单精子注射; 对照组ICSI受精率、卵裂率、优质胚胎率计算中的分母依次为593、478、478, 观察组则依次为834、725、725。与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

正常排卵周期受到性腺及卵巢内环境的调节，是一种复杂的生理过程。GH可通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴影响卵巢及卵泡发育，与PCOS有密切关联。PCOS患者大多会出现基础GH分泌减少，引起垂体GH储备不足。邬晓琳等^[7]认为, rhGH对卵巢储备功能减退、卵巢低反应、胚胎反复种植失败均有显著改善作用。rhGH是对机体生长发育具有调节作用的多肽，较高水平的rhGH有利于促进下丘脑及垂体分泌更多的GH受体，从而增加Gn的分泌，并提高卵巢对Gn的反应性，因此从理论上而言，外源性补充rhGH可发挥一定的助孕作用，这也是将rhGH应用于PCOS患者IVF-ET的理论依据。

体外研究^[8]证实，超排卵过程中外源性补充GH可通过对配体-受体途径及IGF-1介导通路的作用影响卵巢的细胞因子微环境，从而促进PCOS患者的卵母细胞成熟。基于此，本研究创新性地在PCOS患者常规促排方案基础上给予外源性补充GH，发现GH组MⅡ期卵子数目、ICSI受精率、卵裂率和优质胚胎率均显著多于或高于对照组，提示外源性补充GH可促进卵母细胞发育，改善PCOS患者IVF-ET结局。研究^[9]表明, GH可调节下丘脑-垂体-卵巢轴，从而影响卵巢成熟及卵母细胞发育。研究^[10]发现, GH不足可引发卵巢成熟障碍，并使性腺对Gn的敏感度降低，不利于胚胎发育，而外源性补充GH则可有效促进卵母细胞成熟及卵巢成熟，使IVF-ET治疗的ICSI受精率、卵裂率、优质胚胎率显著提高。ZEHRAVI M等^[11]研究证实，GH可调节线粒体活性及细胞内钙稳态，进而提高卵母细胞质量，增加MⅡ期卵子数目，提高胚胎质量。此外, GH可改善卵巢血流循环及微环境，进而改善卵巢反应性、获卵数和胚胎质量。

MELDRUM D R等^[12]认为，促排卵过程中外源性补充GH对PCOS患者GH-IGF轴功能的影响是改善IVF-ET治疗结局的关键，但GH无法直接促进卵巢细胞中IGF-1分泌，也无法上调人卵巢IGF-1受体基因表达。本研究结果显示，相较于治疗前，GH组患者HCG日的血清GH、IGF-1水平均显著升高，但对照组无显著变化，此外GH组患者取卵日的卵泡液GH、IGF-1水平均显著高于对照组，说明外源性补充GH后血清与卵泡液中GH、IGF-1水平的升高是刺激卵巢反应的主要途径。NORMAN R J等^[13]研究证实，血清GH水平升高可对下丘脑-垂体-卵巢轴造成刺激，促进肝脏中IGF-1合成并与GH协同提高卵巢反应性，与本研究结论相符。

IGF-1具有胰岛素样生物学效应，可协同Gn促进性激素合成，并对卵巢周期性优势卵泡的选择进行调节。另外, IGF-1可通过以下途径影响卵泡发育: 一是有助于启动原始卵泡向初级卵泡转变; 二是与LH协同刺激卵泡膜细胞，增加雄烯二酮、孕激素等的合成，从而促进卵泡发育; 三是与LH等共同调节血管内皮生长因子，促使卵泡颗粒细胞分泌血管内皮生长因子，从而促进排卵; 四是有利于抑制卵泡凋亡^[14]。因此，卵泡液IGF-1水平越高，胚胎质量越好。卵泡液是卵母细胞生长的环境，对刺激卵子成熟及精子活动有重要作用。研究^[15]表明，卵泡液中相关因子水平可影响胚胎发育及囊胚期细胞数，其中以GH、IGF-1的影响最为显著，可协同调节颗粒中雌激素、孕激素的合成，并提高卵泡刺激素及芳香化酶的活性，从而促进卵泡发育。

国外研究^[16-17]证实，高水平IGF-1与受体结合后可激活多条信号传导通路，包括蛋白激酶B、丝裂原活化蛋白激酶通路等，进而调节下游因子活性，但具体调控机制及其相关因子仍未明确，有待在后续研究中进一步探讨。此外，GH用药指征、用药剂量等仍缺乏统一标准，确定外源性补充GH的最适宜人群和GH最小使用剂量等可能是未来的主要研究方向之一。

综上所述, PCOS患者促排卵过程中外源性补充GH可提高血清和卵泡液中GH、IGF-1含量，协同促进卵母细胞发育，提高ICSI受精率和优质胚胎率。