脑室铸型是神经外科中最危重的疾病之一, 病死率高, 出血部位以幕上为主。急性脑积水是脑室铸型患者短期内病情迅速恶化的主要原因, 而迅速清除脑室内积血、疏通脑脊液循环通路、减轻脑积水是降低病死率和改善预后的关键。近年来, 神经内镜技术发展迅速, 可以在早期更快速、更彻底地清除脑室内血肿, 改善患者的预后。本院2017年1月—2019年7月采用经侧脑室额角入路神经内镜手术治疗脑室铸型患者9例, 获得了显著的疗效, 现将结果报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本组患者共9例, 男5例, 女4例; 年龄43~79岁, 平均63.5岁; 既往有高血压病史者8例; 突发头痛或呕吐伴意识障碍9例, 其中浅昏迷5例, 浅-中昏迷2例, 中昏迷2例; 急性梗阻性脑积水9例; 单侧丘脑出血破入脑室7例, 原发性脑室出血2例。纳入标准: ①头颅CT平扫证实为丘脑出血破入脑室或原发性脑室出血且脑室系统形成铸型者; ②意识障碍评估为浅、中昏迷, 心率、血压、呼吸等生命体征平稳者; ③术前头颅CT提示脑室系统扩大且有急性脑积水表现者。排除标准: ①头颅CT证实脑室无铸型、无脑积水表现者; ②有明确证据表明出血是由颅内动脉瘤、动静脉畸形破裂或肿瘤卒中等引起者; ③伴有严重的原发疾病、凝血功能障碍、出血倾向者及心、肾功能不全者; ④患者表现为无意识障碍或深度昏迷, 双侧瞳孔散大, 心跳、呼吸等生命体征不稳定。

1.2   手术方法

所有患者均在全麻下手术, 选脑室出血量多的一侧采取额角入路, 用铣刀铣下3.5 cm×2.5 cm骨瓣(其纵轴平行于中线)。电灼无血管的脑沟处, 切开脑皮层约1.5 cm后插入透明鞘, 将透明鞘向双外耳道与鼻根交界处假想点穿刺进至约5.0 cm, 获得明显落空感后, 退出管芯可见暗红色血凝块。固定透明鞘, 置入0 °神经内镜, 用3.5号吸引器吸引血凝块并用38 ℃生理盐水反复冲洗脑室腔, 直至视野内血凝块清除干净, 而后将透明鞘向各个方向倾斜以清除更多血肿。原则上先清除侧脑室内血肿, 再寻找侧脑室壁上的血肿腔破口并清除其内的血肿; 当有活动性出血时, 采用双极电凝进行止血并用止血材料填塞。将侧脑室额角内血凝块清除干净后, 可见脉络丛组织及其前方的室间孔, 继续深入室间孔和第三脑室内清除血肿, 术毕时将12号引流管头端置入第三脑室并向引流管内注入生理盐水, 而后可见血性脑脊液自引流管流出, 退出透明鞘并固定引流管。术后第1天上午通过引流管注射尿激酶5万U, 下午再次注射尿激酶3万U后向外拔出2.0~3.0 cm, 术后每日复查头颅CT并根据血肿量注射3万~5万U尿激酶, 直至脑室系统通畅后拔除脑室外引流, 更换为腰大池引流。

1.3   评价标准

统计患者脑室外引流时间、住院时间、中枢性高热时间、术后并发症、血肿清除率以及术后3个月时脑积水发生情况。术后3个月, 采用格拉斯哥预后量表(GOS)进行随访。采用患者日常生活能力(ADL)评分评估患者日常生活能力, 分为5个等级, Ⅰ级为完全恢复日常生活能力; Ⅱ级为有独立日常生活能力并恢复部分社会生活; Ⅲ级为日常生活需要他人帮助; Ⅳ级为保留意识, 但卧床不起, 日常生活需他人帮助; Ⅴ级为植物生存状态。Ⅰ~Ⅲ级效果良好, Ⅳ~Ⅴ级及死亡为效果不良。

2.   结果

2.1   头颅CT扫描情况

本组患者术前平均颅内血肿量为(46.8±3.2) mL, 术前Greab脑室内出血评分9分2例, 10分3例, 11分3例, 12分1例。术后第1天侧脑室积血清除率达70%以上, 第三脑室积血完全清除者5例, 第四脑室积血无明显改变; 术后第4天, 第三和第四脑室残余积血均完全清除。

2.2   术后并发症发生情况及预后

本组患者术后发生肺部感染6例, 颅内感染1例, 脑室外引流管平均留置时间3.5 d, 中枢性高热持续时间3.1 d。术后3个月, 1例发生交通性脑积水, 行脑室-腹腔分流术(VP分流术); 9例患者术前平均GOS评分为(6.3±1.6)分, 术后2周时平均GOS评分为(9.7±1.7)分。本组患者平均住院时间17.1 d, 无死亡病例。术后3个月, GOS评分显示恢复良好3例, 轻度残疾4例, 中度残疾2例。ADL评分结果显示Ⅰ级2例, Ⅱ级4例, Ⅲ级3例, Ⅳ级、Ⅴ级及死亡0例。

3.   讨论

脑室出血的发病率约占脑出血的1/3, 但死亡率却是脑出血的5倍, 而且存活者常遗留长期的残疾^[1]。有研究^[2]共纳入2 613例脑出血患者, 其中28%为脑室出血患者, 结果显示, 脑室出血量与90 d死亡率及重度残疾率显著相关。有研究^[3]显示, 即便实施了最好的药物治疗, 脑室出血患者的死亡率仍可高达50%, 1年生存率也仅为38%。STAYKOV D等^[4]认为, 脑室出血是导致部分患者需要行分流手术的重要因素。目前, 对于重型脑室出血早期手术已达成共识, 尤其是第三、四脑室内血凝块梗阻已导致急性脑积水者, 更应尽快行急诊手术, 尽早解除第三脑室、中脑导水管及第四脑室内血肿对下丘脑、脑干的压迫, 促进患者恢复意识, 降低病死率^[5]。

脑室出血量和部位决定了治疗方式。HUGHES J D等^[6]通过对105例脑室出血患者研究发现, 大多数入院时无脑积水症状的脑室出血患者不需要立即行脑室外引流手术, 单侧脑室出血往往不需要脑室外引流, 而双侧脑室出血一般需要手术治疗, 并且出血量往往很大。研究^[7-8]表明脑室外引流联合纤维蛋白溶解治疗对许多脑室出血患者的生存率和神经功能恢复有较好的效果, 但脑室外引流管留置时间较长, 血肿清除较慢, 增加了颅内感染的风险和发展成慢性脑积水的概率。TAN Q等^[9]通过建立SD鼠脑出血模型发现, 尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂(tPA)均能显著减少血肿量和减轻水肿程度, 但尿激酶的效果更好。

OZDEMIR O等^[10]研究发现, 自发性脑出血患者第三脑室膨胀是不良影响因子。SHAPIRO SA等^[11]研究发现, 第四脑室内血肿所致梗阻是造成患者不良预后的影响因子。近年来, 中国神经内镜手术在治疗脑出血方面也取得了显著的发展。迟风令等^[12]分析1 310例高血压脑出血患者发现, 脑室出血宜选用置管引流术, 脑室铸型宜选用神经内镜手术, 并提出神经内镜手术可清除血肿、解除梗阻。内镜手术的缺点有: ①掌握神经内镜手术技巧需要有正确的学习方法以及学习曲线^[13], 不可盲目操作, 对于操作不娴熟或刚学习内镜下血肿清除术的医师, 不可过分强调追求完美的血肿清除效果。②侧脑室的解剖结构决定了硬质内镜下无法将侧脑室内积血全部清除。本组病例全部采用额角入路, 术后复查头颅CT均提示枕角血肿无法清除。对于枕角血肿的清除, 有学者推荐经枕角入路行血肿清除术, 而对侧脑室额角内的血肿可以通过切开透明隔后轻松吸出。③神经内镜手术必须借助通道才能完成, 良好的手术通道是成功止血的关键, 对于脑室铸型更是如此。LI CZ等^[14]分析126例脑室镜手术认为, 尽管97%的出血可以通过持续生理盐水冲洗得到控制, 但仍要警惕术中出血不止的情况。本研究使用的是椭圆形透明鞘, 其不但可以观察到通道外的血肿和脑组织情况, 而且可以借助其长轴使用双极电凝进行止血。此外, 透明鞘的插入可以发挥固定一侧侧脑室、防止脑室和脑皮层过度塌陷的作用。

脑室出血大多继发于自发性幕上出血, 手术时机选择建议在出血后6~8 h, 但也有动物实验^[15-17]显示脑出血后6~12 h是微创治疗的最佳时间窗。目前, 研究^[3]证实, 脑室出血造成的远期并发症如慢性脑积水与早期的脑室出血明确相关。神经内镜微创手术可在脑室出血早期快速、彻底地清除脑室内积血, 患者神经功能预后情况更好。VESPA P等^[18-20]指出, 采取内镜手术可以清除2/3的脑室血肿, 且患者1年的功能恢复情况更好。总之, 在治疗幕上型脑室铸型患者时, 神经内镜在清除血肿、缩短住院时间和减少术后并发症发生方面更具优势。