心力衰竭患者因病情反复需多次住院治疗，液体潴留导致容量负荷过重是患者病情加重的主要原因之一。利尿剂是治疗容量负荷过重的优选药物，但在长期治疗中会发生利尿剂抵抗现象。容量管理中利尿剂抵抗是较为棘手的问题，会加重心力衰竭病情，心力衰竭恶化率、出院后死亡率和再住院率升高^[1]。与利尿剂相比，超滤治疗在解决容量负荷方面具有独特优势，可清除体液，排出更多钠，具有良好的血流动力学效应，不造成电解质紊乱，不激活神经内分泌系统，并恢复部分患者的利尿剂疗效^[2]。FQ-16心力衰竭超滤脱水装置自2013年投入市场^[3], 该设备目前已使得众多顽固性水钠潴留心力衰竭患者在利尿剂之外有了新的选择。扬州友好医院自2018年使用该设备对有适应证的患者开展了心力衰竭专用超滤治疗，其中重症心力衰竭合并利尿剂抵抗患者30例经专用超滤治疗后疗效显著，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

回顾性分析2018年8月—2021年12月重症心力衰竭合并利尿剂抵抗患者30例，其中男19例，女11例，年龄56~92岁，平均(66.9±4.7)岁，病程4~15年，平均(5.8±1.1)年；冠心病18例，瓣膜病变病5例，扩张性心脏病7例。纳入标准: 纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅳ级伴利尿剂抵抗。利尿剂抵抗的诊断标准参考2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》^[4]。心力衰竭患者中使用常规剂量(20~40 mg)伴利尿剂治疗无效，增大利尿剂剂量至60~80 mg或联合其他利尿剂(如托伐普坦、氢氯噻嗪等)，治疗效果仍然不佳(每日尿量 < 400 mL)。排除标准: 按照中国《心力衰竭超滤治疗建议》^[5], 收缩压≤90 mmHg, 且末梢循环不良者; 有肝素抗凝禁忌证者; 严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄者; 急性右心室心肌梗死者; 需要透析或血液滤过治疗者; 全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等症状者。

1.2   治疗方法

在原治疗基础上联合其他方法改善利尿剂抵抗，包括增加利尿剂用量、合并使用托伐普坦或氢氯噻嗪、静脉泵入新活素或小剂量多巴胺等措施仍然无效后，使用FQ-16心力衰竭超滤脱水装置进行1次专用超滤治疗。心力衰竭专用超滤的实施方案按照中国《心力衰竭超滤治疗建议》^[5]进行。主要实施: ①选取股静脉或颈内静脉置入8F双腔中心静脉导管作为通路; ②用普通肝素对体外循环管路和滤器进行预冲，时间30 min以上; ③超滤速度控制在100~200 mL/h, 血泵运转速度20~30 mL/min。治疗过程中持续予以床边心电监护。需要注意: ①在血液进入管路前30 min用依诺肝素静脉给药，而后每6~8 h可追加首剂的半量; ②超滤期间不给予利尿剂治疗，超滤结束后第24小时才使用利尿剂，同时观察对利尿剂的反应，记录用药后的24 h尿量。

血浆氨基端前B型钠尿肽(NT-proBNP)采用放射免疫胶体金法测定，试剂盒由南京基蛋生物科技有限公司提供。

心输出量(CO)、左室射血分数(LVEF)采用彩色多普勒二维超声显像仪测定。采用M型超声测量左心室收缩末期及舒张末期内径，超声仪内置软件自行计算左心室舒张末期容量(LVEDV)、左心室收缩末期容量(LVESV)和左室射血分数，选取舒张期相邻两点计算心率获得心输出量。所有数据由同一名医师测量。

1.3   评价指标

1.3.1   心功能疗效标准

采用纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准进行分级。显效，心功能分级改善至Ⅱ级或Ⅱ级以下，症状、体征及相关检查显著改善; 有效, NYHA心功能分级改善至Ⅱ~Ⅲ级，症状、体征及相关检查有所改善; 无效, NYHA心功能分级无改善，或死亡。显效率+有效率=总有效率。

1.3.2   呼吸困难疗效判断标准

按欧洲心脏学会急性心力衰竭国际工作组制定的呼吸困难评分标准判定^[6]。评估条件: ①坐位, >60°鼻导管吸氧量至少2 L/min, 平衡3 min后进行评价，如轻度或无呼吸困难，执行下一步; ②坐位, >60 °不吸氧，平衡3 min后进行评价，如轻度或无呼吸困难，执行下一步; ③仰卧，头抬高 < 20°不吸氧，平衡3 min后进行评价，如轻度或无呼吸困难，执行下一步; ④快步步行50 m后进行评价，如轻度或无呼吸困难，执行下一步; ⑤ 6 min步行试验。呼吸困难提高≥8分为显效; 呼吸困难提高4~ < 8分为有效; 呼吸困难提高 < 4分为无效。

1.3.3   水肿疗效判定标准

根据患者双足踝周径的变化判定。双足踝周径比治疗前缩减≥3 cm为显效; 双足踝周径比治疗前缩减1~ < 3 cm为有效，双足踝周径比治疗前缩减 < 1 cm为无效。

1.3.4   安全性评价指标

主要安全终点为血管意外、猝死。

1.4   统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   患者疗效比较

经过心力衰竭专用超滤技术治疗，患者NYHA心功能分级、呼吸困难评分以及下肢水肿方面的治疗总有效率达100.0%。见表 1。

表  1  患者不同方面疗效比较[n(%)]

指标	n	显效	有效	无效	总有效
心功能疗效	30	26(86.7)	4(13.3)	0	30(100.0)
呼吸困难疗效	30	28(93.3)	2(6.7)	0	30(100.0)
水肿疗效	30	27(90.0)	3(10.0)	0	30(100.0)

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2.2   治疗前后患者各项指标比较

治疗后，患者体质量、呼吸频率、心率、肌酐(Cr)及NT-proBNP相较治疗前下降，心输出量、LVEF及24 h尿量相较治疗前增加，差异均有统计学意义(P < 0.05)。患者治疗前后血钾、血钠比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2、表 3。所有超滤患者在超滤过程中未发生血管事件和死亡事件，没有出现肾功能恶化及电解质异常，所有患者耐受性都很好，没有未按计划完成超滤治疗的患者。

表  2  治疗前后各项体征指标比较(x±s)

时点	n	体质量/kg	24 h尿量/mL	呼吸频率/(次/min)	心率/(次/min)
治疗前	30	71.72±6.85	504.5±112.6	34.2±3.8	111.68±11.82
治疗后	30	62.99±8.12*	1 806.5±124.8*	22.2±4.3*	84.11±10.13*
与治疗前比较, *P < 0.05。

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表  3  治疗前后心功能及生化指标比较(x±s)

时点	n	心输出量/(L/min)	LVEF/%	NT-proBNP/(pg/mL)	Cr/(μmol/L)	血钾/(mmol/L)	血钠/(mmol/L)
治疗前	30	2.32±1.01	29.76±7.09	6 979.36±646.41	141.4±12.7	4.3±0.5	136.9±7.3
治疗后	30	5.09±1.14*	43.92±8.31*	1 986.35±598.93*	119.4±13.8*	4.2±0.4	137.6±7.1
LVEF: 左室射血分数; NT-proBNP: 氨基端前B型钠尿肽; Cr: 肌酐。与治疗前比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

液体潴留在心力衰竭进展中发挥关键的作用，与肾功能恶化和死亡风险增加相关，是心力衰竭患者反复住院或长期住院的主要原因^[7]。临床上，利尿剂是心力衰竭治疗的基础用药之一，贯穿心力衰竭治疗的全过程。随着病情的进展，长期利尿治疗的患者中普遍存在过大剂量的利尿剂使用。大剂量利尿剂会在肾脏中蓄积，利尿同时却也加重肾脏损害，心力衰竭患者病死率和再住院率上升。针对利尿剂抵抗患者，通常采用增加袢利尿剂剂量，联合应用不同种类的利尿剂，袢利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂，联用改善肾血流的药物等方法进行治疗。相比于利尿剂，超滤治疗能更好地清除体液，改善心力衰竭患者的临床症状、氧合及微循环^[8]。专用超滤脱水量完全可控、可调、可预见性，使利尿剂反应性再恢复有了极大的可能。有研究^[9]较为系统地总结顽固性心力衰竭的治疗策略，采用超滤治疗和静脉注射利尿剂治疗这2种方法对40例顽固性心力衰竭患者进行干预，结果显示超滤治疗较单独利尿剂治疗的效果更为显著，未出现显著不良反应，也不影响肾功能。

本研究使用FQ-16心力衰竭专用超滤脱水装置对重症心力衰竭合并利尿剂抵抗患者进行专用超滤脱水治疗，超滤前，患者每日呋塞米静脉用量均在80 mg以上，最大用量达240 mg, 同时也尝试了联合其他方法改善利尿剂抵抗治疗，但日尿量仍然较少, 24 h尿量仅(504.5±112.6) mL, 且症状改善不显著。超滤结束后第24小时尿量出现了显著增多, 24 h尿量达到(1 806.5±124.8) mL, 提示超滤治疗可以恢复肌体对利尿剂的正常反应性，缓解利尿剂抵抗。本研究结果还显示，超滤治疗后患者NYHA心功能分级、呼吸困难评分、足踝周径、体质量、呼吸频率、心率、NT-proBNP、心输出量、LVEF等症状指标和心功能指标均有不同程度改善，说明超滤治疗可以使患者体质量即刻下降，有效减轻水肿，使呼吸困难迅速缓解、心脏泵血功能显著改善。而常规治疗则难以达到此疗效，这与既往研究^[10-11]报道也一致。另外，超滤治疗后患者的血钾、血钠指标无显著变化，肌酐未上升，提示超滤治疗是安全的，也不会加重肾损害。

综上所述, FQ-16心力衰竭专用超滤脱水装置能有效缓解水钠潴留，治疗重症心力衰竭，有效地缓解利尿剂抵抗。