去骨瓣减压术后颅骨缺损常会导致脑组织血流灌注下降以及神经功能障碍, 从而产生“头皮塌陷综合征”^[1]。颅骨缺损影响患者头颅外观, 同时导致患者产生心理问题, 甚至引起精神、性格改变, 严重影响日常生活^[2]。目前治疗颅骨缺损的主要手段为颅骨修补术, 能够使颅骨缺损处的脑组织得到有效保护, 改善神经功能, 同时修复外观达到整形效果^[3]。钛网作为缺失颅骨的替代物, 较少出现组织材料方面排异反应, 具有良好的组织相容性, 在颅骨修补术中得到广泛应用^[4]。本研究分别采用二维钛网人工塑型及三维塑型钛网颅骨成形术, 观察美容外观改善情况, 现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

回顾性分析2015年1月—2020年3月45例行去骨瓣减压术后导致额颞部颅骨缺损的患者资料。其中应用三维塑形钛网行颅骨成形术29例(观察组), 男20例, 女9例; 采用二维钛网人工塑型修补16例(对照组), 男11例, 女5例。2组年龄、性别、平均骨窗大小、颅骨缺损时间、扩展格拉斯哥预后量表(GOS-E)评分比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。

表  1  2组术前一般资料比较(x±s)

一般资料	观察组(n=29)	对照组(n=16)
年龄/岁	37.1±5.9	37.3±6.2
男	20	11
女	9	5
骨窗面积/cm2	121.0±12.4	123.0±15.2
颅骨缺损时间/d	52.0±3.5	51.0±3.8
GOS-E评分/分	7.0±0.6	7.0±0.5

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1.2   方法

手术均在全麻下进行, 观察组术前利用颅骨CT三维成像, 采用电脑三维塑型出钛网形状, 严格进行硬脑膜外分离, 对于颞肌标出大致范围。遵循颞肌下分离原则, 将颞肌侧翻暴露, 从侧方较厚的颞肌下分离出硬脑膜, 侧翻扩大分离, 使用剪刀或小功率电凝, 通过颞肌收缩逐步暴露间隙, 骨窗缘完全暴露, 三维钛板完全贴合骨窗缘, 钛钉四周固定, 额部2~3枚钛钉加固固定, 伸拉皮瓣, 将颞肌重构附着点, 将颞肌上缘用缝线固定于钛网上, 硬脑膜和钛网多点悬吊, 置皮下引流管接负压引流, 使用2-0或3-0可吸收缝线每5 cm一段连续皮下缝合, 皮肤吻合器缝合头皮。对照组使用普通二维钛网, 人工塑形成合适的大小形态, 钛钉四周固定, 悬吊硬脑膜, 皮下置引流管。术后治疗相同, 常规抗炎、止血、预防癫痫治疗, 48 h内拔除引流管, 定期换药, 12~14 d拆线。

1.3   观察指标

依据患者术后常见并发症结合其对外观的心理需求, 制订美容外观满意度指标: ①对称性心理需求: 颅骨修补侧和健侧头型对称性, 有无局部突起或凹陷, 计算对称例数。②术侧颞肌塌陷: 见颞肌塌陷, 局部隆起, 张口受限, 咀嚼功能影响。③头皮感染及线结外露。④钛板翘起或外露。⑤皮下积液积血。

1.4   统计学分析

采用SPSS 19.0软件分析数据, 计数资料比较采用χ²检验, 计量资料比较采用t检验, 等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验, 检验水准以α= 0.05; P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

术后随访3个月, 观察组颅骨修补侧和健侧头型对称29例, 颞肌塌陷1例; 对照组颅骨修补侧和健侧头型对称12例, 颞肌塌陷4例, 头皮感染6例, 线结外露5例, 钛网翘起、外露3例, 皮下积液3例。2组美容满意度相关指标比较, 差异有统计学意义(P < 0.05)。

3.   讨论

颅骨成形术是治疗颅脑外伤、高血压性脑出血以及脑肿瘤等去骨瓣减压术后颅骨缺损的常用方法, 可纠正颅骨缺损所引起的颅骨缺损综合征, 对脑组织起到机械保护作用, 改善神经功能及达到美容效果。目前, 由于创伤造成的颅骨缺损患者行修补术的指征主要有: ①颅骨缺损直径大于3 cm; ②缺损部位有碍美观; ③存在颅骨缺损相关的临床症状包括头晕、头痛等症状, 或有严重的心理负担而影响生活^[5]。临床所用修补颅骨材料主要分为人工合成颅骨替代材料和自体颅骨。颅骨替代材料中, 钛网具有良好的生物相容性和较低的生物退变性, 组织反应性较小, 固定操作简便, 术后并发症少, 广泛应用于临床。钛网可单独使用, 或与其他合成材料一起使用, 以加强修复假体强度。钛网塑型有人工塑型和电脑三维塑型。目前使用的颅骨修补材料多为塑型钛网, 钛金属合金具有较高的综合强度和可塑性, 且无腐蚀性和炎性, 具有感染风险较低、排斥性小、符合颅骨生理弧度等优势^[6]。三维塑形钛网提高了颅骨塑形的精准度, 贴合更紧密, 使颅骨缺损达到解剖修复, 更具美观性。影响整形美观性主要和颅骨修补的相关并发症有关, 如感染、材料松动、皮下积液、硬膜外血肿、癫痫和排异反应。

颅骨成形术相对成熟, 简单易操作, 但术后仍存在15.0%~36.5%的并发症发生率^[3], 主要包括术后切口或颅内感染、癫痫、皮下积液、骨吸收、皮瓣坏死、脑脊液漏、颅内出血和过敏反应等。从整形美容角度出发, 恢复对称性形态, 保护颞肌功能, 预防和降低各类常见并发症的发生是衡量手术疗效的重要指标。术中要严格解剖层次分离, 实现颅骨、颞肌及头皮各层解剖复位, 减少创伤, 可通过以下几点进行改进: ①尽量暴露骨窗边缘, 保证硬脑膜完整, 避免硬膜下脑组织过度牵拉损伤及颞肌过度损伤。对于颞肌事先标出大致范围, 采用颞肌侧翻暴露, 从侧方较厚的颞肌下分离至硬脑膜, 再侧翻颞肌扩大分离, 使用剪刀或小功率电凝, 通过颞肌收缩逐步暴露间隙, 将颞肌连同皮瓣一起掀起。②术中采用硬脑膜与钛网悬吊, 皮下放置负压吸引, 减少皮下积液和积血的发生。相关研究^[7]报道术后放置引流管24~48 h能够明显减少术后并发症的发生。③传统观点认为修补材料松动主要原因有材料与骨窗缘贴合不严密、修复材料偏大以及固定螺钉松动^[8]。建议钛钉沿周边每隔5 cm使用1枚并采用额部多枚钛钉加固固定(本研究结果中观察组无钛网松动翘起发生), 钛网颅骨成形术后一旦额部钛钉松动翘起, 将影响美观。④在未行颅骨修补前, 颞部颞肌由于缺少颅骨附着点, 会回缩成团, 影响咀嚼功能, 术中将颞肌展开后于钛网上固定数针, 重构颞肌附着点, 能有效防止颞肌塌陷, 改善咀嚼功能。⑤在缝合帽状腱膜时采用可吸收线分段连续缝合, 可以减少线结数量, 实现头皮对齐, 减少线结反应。有研究[^[9-11]认为线结反应的发生机制为以下方面: 使用丝线缝合帽状腱膜时没有对齐切口, 导致线结位于皮肤中; 缝合帽状腱膜使用粗丝线、打结多、残留线长; 与个人的特异性体质有关, 容易发生排异、排斥反应, 此类反应为Ⅳ型变态反应。本实验组中每隔5 cm一段行连续帽状腱膜缝合, 并将可吸收线的线结打在内面, 因而无线结反应和外露; 皮肤吻合器使用的是不锈钢缝合钉, 组织反应较小, 避免了丝线可能出现的排异反应。缝合钉进人皮肤的深度基本不到皮下组织, 不会对头皮血供产生影响, 从而有利于切口愈合, 同时操作简单, 无需打结, 数分钟就可完成缝合, 且拆钉简便。

去骨瓣减压术后导致的颅骨缺损由于后期大气压与颅内气压不平衡造成局部塌陷, 长期可能损害脑组织的血流灌注, 不利于术后恢复。行颅骨修补术不仅能够满足美容要求, 恢复颅腔的密闭性和生理结构, 保护脑组织, 还可以改善脑组织的血流灌注和神经功能, 有减少并发症, 进一步增强患者及其家属对于后期综合康复的信心, 有利于改善患者生活质量^[12]。三维塑型钛网是依据颅骨的生理解剖结构重建, 能够为颅骨缺损的早期修复提供有利条件。在合适条件下, 早期颅骨修补可以改善脑功能。在术后1~3个月进行颅骨修补术可在很大程度上减少对脑组织的二次损害, 降低颅内血肿、皮下积液和感染等不良反应发生率^[13]。

综上所述, 三维塑型钛网颅骨成形术从解剖层侧分离, 可基本实现颅骨、颞肌及头皮各层解剖复位, 患者美容满意度较高。