Effect observation of extraventricular drainage combined with clearance of hematoma by craniotomy in treatment of patients with cerebral hemorrhage rupturing into ventricle
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摘要:目的 分析脑室外引流联合开颅血肿清除治疗脑出血破入脑室的疗效。方法 选取95例脑出血破入脑室患者，随机分为对照组30例与观察组65例。对照组采用脑室外引流术，观察组采用脑室外引流联合开颅血肿清除术。比较2组疗效、临床指标及并发症。结果 观察组总有效率89.23%, 显著高于对照组73.33%(P < 0.05)。观察组术后残余血肿量显著少于对照组，而手术时间、住院时间显著长于对照组(P < 0.05)。观察组改良Rankin量表(MRS)评分、神经功能缺损评分显著低于对照组，而格拉斯哥预后评分(GOS)则显著高于对照组(P < 0.05)。观察组并发症发生率3.08%, 显著低于对照组16.66%(P < 0.05)。结论 脑室外引流联合开颅血肿清除术对脑出血破入脑室患者效果显著，可显著减少术后残余血肿量，降低并发症发生率。Abstract:Objective To explore the effect of extraventricular drainage combined with clearance of hematoma by craniotomy in treatment of patients with cerebral hemorrhage rupturing into ventricle.Methods Totally 95 patients with cerebral hemorrhage rupturing into ventricle were selected and randomly divided into control group (n=30) and observation group (n=65). The control group was treated with extraventricular drainage, while the observation group was treated with extraventricular drainage and clearance of hematoma by craniotomy. The curative effect, clinical indexes and complications were compared between two groups.Results The total effective rate of the observation group was 89.23%, which was significantly higher than 73.33% of the control group (P < 0.05). The amount of residual hematoma in the observation group was significantly less than that in the control group, while the operation time and hospitalization were significantly longer than those in the control group (P < 0.05). The modified Rankin Scale (MRS) score and neurological deficit score in the observation group were significantly lower than those in the control group, while the Glasgow Outcome Score (GOS) was significantly higher than that in the control group (P < 0.05). The incidence rate of complications in the observation group was 3.08%, which was significantly lower than 16.66% in the control group (P < 0.05).Conclusion Extraventricular drainage combined with clearance of hematoma by craniotomy is effective in treatment of patients with cerebral hemorrhage rupturing into ventricle, which can significantly reduce the amount of residual hematoma after operation and the incidence of complications.
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脑出血破入脑室在出血性脑卒中较为常见，具有发病急、进展快、致死率及致残率高的特点，严重影响患者的生存质量[1-2]。研究[3]表明，开颅血肿清除术与脑室外引流术相结合可显著提高疗效。本研究探讨脑室外引流联合开颅血肿清除的效果，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月—2019年1月本院收治的95例脑出血破入脑室患者，并采用随机数表法分为对照组30例与观察组65例。纳入标准: ①经CT检查，丘脑或基底节出现血肿并破入脑室; ②无晚期脑疝; ③血肿量>30 mL。排除标准: ①合并肝肾功能严重障碍者; ②伴有血管畸形、动脉瘤及凝血功能障碍者。对照组年龄21~75岁，高血压病程5~12年; 观察组年龄20~73岁，高血压病程范5~10年。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属知情、同意并签署知情同意书。2组患者性别、年龄及病程等一般资料比较无显著差异(P>0.05)，有可比性。见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)组别 n 男 女 平均年龄/岁 平均病程/年 观察组 65 38 27 57.21±0.30 4.10±1.40 对照组 30 15 15 58.17±0.50 4.40±1.30 1.2 方法
2组患者均行头颅核磁共振成像(MRI)或CT扫描，确定出血量及血肿位置。2组患者行常规降压治疗，控制收缩压在140 mmHg以下。以常规药物控制患者颅内压，准确评价患者凝血功能，若存在凝血功能异常，则给予输注新鲜血小板治疗。
对照组采用单纯脑室外引流术: ①采用头颅CT扫描确定血肿位置，并将冠状缝前2.0 cm、中线旁开2.5 cm位置设为穿刺点，穿刺应对准双侧外耳孔平行于矢状位的方向，一次性穿入患者侧脑室额角。②对准目标位置，借助14号引流管缓慢进针，当达到预定靶点后缓慢拔出针芯。当发现血性脑脊液流出时，连接引流袋引流。
观察组在对照组基础上联合应用开颅血肿清除术: ①根据血肿位置、体积确定骨窗大小，在内镜或直视镜下彻底清除基底节区内的血肿，做好止血措施。②避免血肿清除过程对正常脑组织造成不必要的损伤。2组患者术后均转入神经外科重症监护室，待病情稳定后采用CT扫描对头颅复查。严格控制患者脑脊液引流量，随时观察脑脊液的颜色、流量及性状。采用电话、书面等形式定期对患者进行随访。
1.3 观察指标
① 治疗效果[4]: 疗效评定分为显效、有效、无效。生活能够自理为显效; 部分生活需他人协助为显效; 生活完全不能自理为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②临床指标: 比较2组患者手术时间、术后残余血肿量及住院时间。③改良Rankin量表(MRS)、格拉斯哥预后评分(GOS)及神经功能缺损评分: 改良MRS评分及神经功能损伤评分越低表示患者恢复越好, GOS评分越高表示神经功能越好。④并发症: 分析2组患者肺部感染、颅内感染及再出血的发生率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验; 计数资料采用(%)表示，行χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者疗效比较
观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者疗效比较[n(%)]组别 n 显效 有效 无效 总有效 观察组 65 37(56.92) 21(32.31) 7(10.77) 58(89.23)* 对照组 30 13(43.33) 9(30.00) 8(26.67) 22(73.33) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患者临床指标比较
观察组术后残余血肿量少于对照组，而手术时间、住院时间长于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组患者临床指标比较(x±s)组别 n 手术时间/min 术后残余血肿量/mL 住院时间/d 观察组 65 97.20±8.90* 6.40±2.70* 30.40±9.50* 对照组 30 33.40±8.70 10.80±4.10 17.80±5.40 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者相关功能评分比较
观察组MRS评分、神经功能缺损评分低于对照组，而GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组患者相关功能评分比较(x±s)分 组别 n MRS GOS 神经功能缺损评分 观察组 65 1.57±0.92* 4.00±0.64* 1.88±0.52* 对照组 30 3.56±0.88 3.05±0.57 4.48±0.73 MRS: 改良Rankin量表; GOS: 格拉斯哥预后评分。
与对照组比较, *P < 0.05。2.4 2组患者并发症比较
观察组并发症发生率3.0%, 低于对照组16.6%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。
表 5 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]组别 n 肺部感染 颅内感染 再出血 总计 观察组 65 1(1.54) 0 1(1.54) 2(3.08)* 对照组 30 3(10.00) 1(3.33) 1(3.33) 5(16.66) 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
脑出血破入脑室多发于丘脑及基底节处，具有发病急迫、预后差、死亡率高的特点[5]。脑出血破入脑室患者多伴有呕吐、肢体活动障碍及应激性溃疡等症状，严重影响患者的生活质量。研究[6]表明，彻底清除血肿可有效降低颅内压，增强脑脊液的流动性，防止脑疝形成，降低死亡率。目前，开颅血肿清除术对脑实质内血肿具有较高的清除率，但存在损伤周围正常脑组织的风险，可能影响治疗效果[7]。脑室外引流术操作相对简单，已成为临床常规治疗手段。本研究将开颅血肿清除术与脑室外引流术相结合，明显提高了血肿清除率，患者预后较好。
术后残余血肿量是反映血肿清除率的重要指标，术后残余血肿量越大表示手术清除效果越差。本研究结果显示，行脑室外引流联合开颅血肿清除患者的术后残余血肿量明显低于行单纯脑室外引流患者，但手术时间及住院时间显著延长[8]。手术时间延长增加了手术创伤的暴露时间，会对重要的脑部功能区造成一定的影响，增高脑水肿的发生率。同时，脑组织较长时间暴露于空气中，也大大增高了术后感染的风险[9]。本研究结果显示，行脑室外引流联合开颅血肿清除患者的肺部感染、颅内感染发生率明显低于行单纯脑室外引流术患者。脑室外引流术操作时间较短、步骤简单、设备要求低，对脑组织损伤较小[10]。此外，脑室外引流术适用于心肺功能不全等无法耐受手术的患者，但是长期的脑室外引流可导致患者出现慢性脑积水，加重病情[11]。
脑出血破入脑室与意识障碍程度密切相关。当丘脑出血(前内型)破入脑室后，可对脑干、下丘脑产生较强的压迫刺激，导致脑部功能发生紊乱，表现为意识障碍，生活无法自理[12]。同时，脑出血破入脑室多伴有中枢性呼吸紊乱、四肢性抽搐、中枢性高热及丘脑内脏综合征等，影响患者正常生活[13]。开颅血肿清除术能减少血性降解产物对室周组织的持续性损害，维持丘脑内环境的动态稳定，患者意识状态明显改善[14]。本研究结果显示，脑室外引流联合开颅血肿清除术治疗脑出血破入脑室患者的效果显著，可明显减少术后残余血肿量，降低并发症发生率。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)
组别 n 男 女 平均年龄/岁 平均病程/年 观察组 65 38 27 57.21±0.30 4.10±1.40 对照组 30 15 15 58.17±0.50 4.40±1.30 
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表 2 2组患者疗效比较[n(%)]
组别 n 显效 有效 无效 总有效 观察组 65 37(56.92) 21(32.31) 7(10.77) 58(89.23)* 对照组 30 13(43.33) 9(30.00) 8(26.67) 22(73.33) 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组患者临床指标比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 术后残余血肿量/mL 住院时间/d 观察组 65 97.20±8.90* 6.40±2.70* 30.40±9.50* 对照组 30 33.40±8.70 10.80±4.10 17.80±5.40 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组患者相关功能评分比较(x±s)
分 组别 n MRS GOS 神经功能缺损评分 观察组 65 1.57±0.92* 4.00±0.64* 1.88±0.52* 对照组 30 3.56±0.88 3.05±0.57 4.48±0.73 MRS: 改良Rankin量表; GOS: 格拉斯哥预后评分。
与对照组比较, *P < 0.05。
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表 5 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]
组别 n 肺部感染 颅内感染 再出血 总计 观察组 65 1(1.54) 0 1(1.54) 2(3.08)* 对照组 30 3(10.00) 1(3.33) 1(3.33) 5(16.66) 与对照组比较, *P < 0.05。
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