Effect of different doses of clopidogrel on neurological function and prognosis of patients with acute cerebral infarction
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摘要:目的 探讨不同剂量氯吡格雷治疗急性脑梗死(CI)患者的效果及安全性。方法 选取86例急性CI住院患者，采用简单随机分组法分为大剂量组(n=43)与小剂量组(n=43)。在常规对症治疗基础上，大剂量组给予氯吡格雷150 mg, 小剂量组给予氯吡格雷常规剂量75 mg, 均持续治疗3个月。比较2组治疗前后血小板计数、血小板聚集率、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、预后不良事件发生情况。结果 大剂量组治疗后血小板计数、血小板聚集率、NIHSS评分均较治疗前显著下降(P < 0.05), 且显著低于小剂量组(P < 0.05)。大剂量组短期脑梗死复发率2.33%, 低于小剂量组9.30%, 出血发生率11.63%, 高于小剂量组4.65%, 差异均无统计学意义(P>0.05)。大剂量组神经功能恶化率4.65%, 低于小剂量组18.60%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 与标准剂量75 mg氯吡格雷比较，大剂量150 mg氯吡格雷的抗血小板聚集效果更加显著，能有效促进CI患者神经功能恢复。Abstract:Objective To investigate the efficacy and safety of different doses of clopidogrel in the treatment of patients with acute cerebral infarction (CI).Methods Totally 86 hospitalized patients with acute CI were randomly divided into high dose group (n=43) and low dose group (n=43). On the basis of routine symptomatic treatment, the high dose group was treated with 150 mg clopidogrel, while the small dose group was treated with 5 mg clopidogrel. All patients were treated for 3 months. The platelet count, platelet aggregation rate, score of National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) before and after treatment as well as adverse events were compared between two groups.Results The platelet count, platelet aggregation rate and NIHSS score in the high dose group were significantly lower than those in the low dose group (P < 0.05). The short-term recurrence rate of cerebral infarction was 2.33% in high dose group and 9.30% in low dose group, and the incidence rate of bleeding was 11.63% in high dose group and 4.65% in low dose group, and all these results showed no significant differences (P>0.05). The deterioration rate of neurological function in high dose group was 4.65%, which was significantly lower than 18.60% in low dose group (P < 0.05).Conclusion Compared with the standard dose of 75 mg clopidogrel, the high dose of 150 mg clopidogrel has better anti-platelet aggregation effect, which can effectively promote the recovery of neurological function in CI patients.
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鼻部由上半部的骨性鼻锥、下半部的软骨性鼻锥和鼻小叶构成，其突出于体表的解剖特点易致其受到外力损害[1-3]。鼻骨从鼻根到鼻尖的骨质逐渐变薄，致其鼻骨中下部在外力作用下易发生骨折，而鼻骨骨折是较为常见的骨折类型[4-6]。目前，治疗鼻骨骨折的术式较多，包括传统的闭合复位术、鼻内镜下切开复位术等，不同的术式各具优缺点[7]。本研究比较传统闭合复位术与内镜下鼻骨切开复位术的疗效，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取2018年1月—2019年8月在本院行手术治疗的Ⅱ型鼻骨骨折患者64例为研究对象，手术均在伤后5~10 d进行。将64例患者随机分为观察组与对照组，每组32例。对照组男15例，女17例，年龄20~47岁，中位年龄33.0岁; 观察组男15例，女17例，年龄19~50岁，中位年龄34.5岁。纳入标准: ①单纯鼻骨骨折患者，骨折类型为Ⅱ型[8], 影像学检查[9]可见明显的骨折线，骨折线对位不良，鼻梁外观改变; ②排除鼻中隔骨折、脱位及鼻骨周围骨质骨折患者; ③排除近期有鼻腔手术史及精神异常者; ④患者均签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准。
1.2 研究方法
对照组行传统闭合复位术，观察组行内镜下鼻骨切开复位术。对照组手术方案: ①患者取仰卧位，全身麻醉后常规消毒、铺巾。采用加入1‰肾上腺素的丁卡因棉片收敛双侧鼻腔黏膜。②采用复位钳探入两侧鼻腔，复位钳伸入深度不超过双侧内眦水平，做垂直向上移动，使钳叶复位，复位骨折错位处，另一只手可于外鼻自鼻根向鼻尖捋直鼻背，直到效果满意。③若发生双侧鼻骨骨折，则先剥离及处理鼻骨的凹陷侧，复位钳整复双侧鼻骨，术者及助手共同检视双侧鼻背对称。④充分止血，明胶海绵压迫双侧鼻穹隆处，双侧鼻腔填塞膨胀海绵支撑，外鼻鼻夹板固定，术毕。
观察组手术方案: ①患者取仰卧位，全身麻醉后常规消毒、铺巾。②采用加入1‰肾上腺素的地卡因棉片收敛双侧鼻腔黏膜，并用1‰利多卡因加入肾上腺素术区浸润麻醉。③在0 °内镜直视状态下用针状电刀在病变侧内鼻孔穹隆处做弧形切口，切开、分离软组织并暴露鼻骨，剥离及分离鼻骨鼻背侧，找到骨折线，骨膜下充分分离骨折线周围，将骨折处嵌顿的软组织充分松解，将塌陷或上翘的骨片准确解剖学复位。④若发生双侧鼻骨骨折，则先处理鼻骨的凹陷侧，再处理鼻骨的凸起侧，术者及助手共同检视双侧鼻背对称。⑤充分止血，缝合手术切口，双侧鼻腔填塞同对照组，外鼻鼻夹固定，术毕。
1.3 观察指标
采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者治疗情况[10]，选择鼻塞、鼻痒喷嚏、鼻部分泌物、鼻部疼痛、鼻部外形、外伤对自己的心理影响共6项作为主观评分项目，由患者在治疗前及术后3个月对症状的感受进行选择, 0分表示症状最轻, 10分表示症状最严重。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，数据采用中位数(最小值，最大值)表示, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2组患者术前主观评分项目中鼻部分泌物评分比较，差异有统计学意义(P < 0.05); 术后3个月, 2组6项主观评分项目评分较治疗前降低，且观察组鼻塞、鼻痒喷嚏及鼻部外形评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组手术前后主观评分项目评分比较分 项目 时点 对照组(n=32) 观察组(n=32) 鼻塞 术前 5.0(3.0, 10.0) 5.0(3.0, 10.0) 术后3个月 3.0(1.0, 5.0)* 2.0(1.0, 3.0)*# 鼻痒喷嚏 术前 2.5(1.0, 4.0) 2.0(1.0, 4.0) 术后3个月 2.0(1.0, 3.0)* 2.0(1.0, 2.0)*# 鼻部分泌物 术前 4.0(1.0, 8.0) 3.0(1.0, 6.0)# 术后3个月 2.5(1.0, 4.0)* 2.0(1.0, 3.0)* 鼻部疼痛 术前 4.0(2.0, 6.0) 3.0(1.0, 6.0) 术后3个月 0(0, 2.0)* 0(0, 1.0)* 鼻部外形 术前 8.0(6.0, 9.0) 7.0(5.0, 9.0) 术后3个月 1.0(1.0, 2.0)* 1.0(0, 2.0)*# 外伤对自己的心理影响 术前 7.0(5.0, 9.0) 7.0(5.0, 9.0) 术后3个月 2.0(1.0, 3.0)* 1.5(1.0, 3.0)* 与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
鼻骨自身解剖特点及鼻骨相邻骨结构大部分较菲薄，骨折后常伴有复合性损伤[11], 增加了诊治的难度。鼻骨骨折最常见的手术方案是闭合复位术，其手术时间较短，可在盲视下利用鼻骨复位器复位，但存在损伤筛板的风险[12-13]。传统的闭合复位术并不能解决所有的鼻骨骨折问题。在鼻内镜下鼻骨骨折切开复位术中，术者需在患者前鼻孔内做小切口，而后向上分离组织，完全松解鼻骨骨折处及相连的软组织，再行复位。相较于传统的闭合复位术，鼻骨切开复位术基本可达到解剖学复位[14]。
内镜可以显著减少传统鼻部整形手术中的盲区，在内镜直视下松解皮下软组织以及游离骨折骨质。手术中，通过放大的显示器能够更加直观地观察鼻骨骨折塌陷、偏斜等情况[15], 复位更精确，术中创伤也更小，同时保留了清晰的图像资料及骨折证据[16], 可避免手术效果不良引发的纠纷。本研究结果显示，观察组术后鼻塞、鼻痒喷嚏状况及鼻部外形改善均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 表明内镜下鼻骨骨折复位术在改善Ⅱ型鼻骨骨折患者鼻外形及鼻腔功能方面效果均优于传统闭合复位术[17]。
本研究采用VAS评分标准，并选择与骨折患者相关的6个症状作为评分项目，其中鼻痒、喷嚏是与过敏性鼻炎密切相关的症状，骨折后鼻腔气流的改变会导致鼻痒、喷嚏。CT检查与检查者的体位配合及医技人员水平有关，而鼻骨比较精细、小巧，其解剖标志并不多，无法客观、准确地在同一平面测量数据，因而单纯采用影像学数据会有误差。评估时间选择在术后3个月，此为骨折愈合的最终时间，无需考虑个体差异。
综上所述，内镜下鼻骨骨折切开复位术可明显改善Ⅱ型鼻骨骨折患者的鼻腔通气状况、鼻痒、喷嚏状况及鼻部外形，安全性较好。
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表 1 2组抗血小板治疗效果及神经功能评分比较(x±s)
组别 n 血小板计数/(×109/L) 血小板聚集率/% NIHSS评分/分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 大剂量组 43 258.03±47.69 178.92±40.27*# 67.38±18.05 46.79±12.53*# 11.31±2.57 3.10±0.85*# 小剂量组 43 256.70±48.25 240.21±41.58 67.50±17.32 62.09±14.98 11.28±2.60 5.27±1.52* 与治疗前比较, *P＜0.05; 与小剂量组比较, #P＜0.05。 
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