Role of nursing strategy of daily replacement of medical fabric in the prevention and control of nosocomial infection in patients with infection or colonization of multi-drug resistant bacteria
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摘要:目的 探讨综合ICU中多重耐药菌感染或定植患者医用织物每日更换的护理对策在医院感染预防与控制中的作用。方法 在综合ICU中，通过主动筛查检出多重耐药菌定植或感染患者，对其使用中与皮肤直接接触的医用织物进行每日更换，将被血液、体液、排泄物等污染的织物随时更换。结果 2017年1—6月(干预前期组)共监测患者428例，2017年7—12月(干预后期组)共监测患者507例。干预后期组多重耐药菌的千日医院感染例次率、多重耐药菌医院感染发现例次率、医院感染发病率、医院感染发病例次率、医院感染千日发病率、医院感染千日发病例次率、医用织物菌落数均优于干预前期组。结论 在综合ICU中，对多重耐药菌感染或定植患者使用中的医用织物实施每日更换的护理对策在医院感染预防与控制中具有较好的效果。Abstract:Objective To explore the role of nursing strategy of daily replacement of medical fabric in the prevention and control of nosocomial infection in patients with infection or colonization of multi-drug resistant bacteria.Methods In the comprehensive ICU, the patients with multiple drug-resistant bacteria colonization or infection were detected by active screening, and the medical fabrics in direct contact with the skin were replaced every day, and the fabrics polluted by blood, body fluid and excreta were replaced immediately.Results From January to June 2017, 428 patients were monitored and designed as pre-intervention group. From July to December 2017, 507 patients were monitored and designed as post-intervention group. In the post-intervention group, the hospital infection rate of multi-drug resistant bacteria in one thousand days, case rate of hospital infection with multi-drug resistance bacteria, incidence of nosocomial infection, case rate of nosocomial infection, incidence of nosocomial infection in one thousand days, case rate of nosocomial infection in one thousand days and colony count of medical fabric were better than those in pre-intervention group.Conclusion In the comprehensive ICU, the nursing strategy of daily replacement of medical fabric in the patients with multi-drug resistant bacteria infection or colonization has a better effect in the prevention and control of nosocomial infection.
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重症监护病房(ICU)内侵入性操作多、喷溅多，易造成环境污染，多项研究和专家共识[1-4]指出，加强物体表面的清洁、消毒可减少物体表面的细菌载量，减少细菌传播，降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌(MDRO)传播，是预防和控制MDRO医院感染的重要措施。2016年国家卫计委发布了《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》，明确提出了对医疗机构环境表面清洁、消毒的要求。该规范中要求的是硬物体表面的清洁消毒、杀灭微生物、减少传播，但对医用织物这类与患者皮肤直接接触的软物体表面(包括床单、被套、枕套、病员服、翻身垫套等)的清洁、消毒并未提及。本研究对综合ICU中MDRO定植或感染患者皮肤直接接触的医用织物采取每日更换的护理对策，分析其在医院感染预防与控制中的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
监测所有入住本院综合ICU的患者，基础疾病包括脑梗死、脑出血、糖尿病、高血压、心律失常等，剔除全麻手术后苏醒患者。2017年1—6月为干预前期组, 2017年7—12月为干预后期组。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集
收集患者资料，包括性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、标本微生物培养结果、医院感染情况等。本院综合ICU重点监测的MDRO主要为《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》中列出的多重耐药菌，包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPAE)。
1.2.2 医院感染诊断标准
参考卫医发[2001]2号卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知。
1.2.3 干预措施
对所有预计能住满48 h的患者在入科后进行咽拭子或/和痰液培养，主动性筛查MDRO。患者入科时、入科后判断有某部位的感染时必须采集该部位感染相关的标本进行微生物培养和药敏试验，以培养或试验结果判断是否有MDRO感染。2017年7月开始对检出有本院重点监测的MDRO定植或感染的患者直接接触的医用织物采取每日更换的护理策略，若织物被血液、体液、排泄物等污染，则应立即更换。患者直接接触的医用织物包括床单、被套、枕套、病员服、翻身垫套等，保持MDRO定植或感染患者使用中的医用织物的清洁，减少这类软物体表面的微生物载量。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验, P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2017年1—6月(干预前期)共监测患者428例, 2017年7—12月(干预后期)共监测患者507例。2组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分等比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。2组患者基本情况见表 1。干预后期组多重耐药菌的千日医院感染例次率为0.41‰，低于干预前期组的2.35‰, 见表 2。干预后期组多重耐药菌医院感染发现例次率为0.20%(1/507), 低于干预前期组的1.17%(5/428)。干预前期组与干预后期组医院感染发病率依次为3.97%、2.76%, 医院感染发病例次率依次为4.67%、2.96%, 见表 3。干预前期组与干预后期组医院感染千日发病率依次为8.00‰、5.79‰, 医院感染千日发病例次率依次为9.41‰、6.20‰, 见表 4。干预后期组医用织物菌落数显著低于干预前期组(P＜0.05), 见表 5。
表 1 干预前期组与干预后期组患者基本情况比较[n(%)]资料 干预前期组(n=428) 干预后期组(n=507) 男 70(63.08) 319(62.92) 女 158(36.92) 188(37.08) 年龄/岁 51.07±5.74 53.27±16.02 APACHE Ⅱ评分 ＜15分 93(21.73) 126(24.85) ≥15分 335(78.27) 381(75.15) 表 2 干预前期组与干预后期组多重耐药菌千日医院感染例次率比较组别 床日数/d 多重耐药菌医院感染患者例数 多重耐药菌千日医院感染例次率/‰ MRSA CRAB 合计 干预前期组 2 125 5 0 5 2.35 干预后期组 2 420 0 1 1 0.41 MRSA: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; CRAB: 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌。 表 3 干预前期组与干预后期组医院感染发病率及医院感染发病例次率比较组别 医院感染人数/例 医院感染例次数/次 医院感染发病率/% 医院感染发病例次率/% 干预前期组(n=428) 17 20 3.97 4.67 干预后期组(n=507) 14 15 2.76 2.96 表 4 干预前期组与干预后期组医院感染千日发病率及医院感染千日发病例次率比较组别 入住患者总日数/d 医院感染人数/例 医院感染例次数/次 医院感染千日发病率/‰ 医院感染千日发病例次率/‰ 干预前期组 2 125 17 20 8.00 9.41 干预后期组 2 420 14 15 5.79 6.20 表 5 干预前期组与干预后期组医用织物细菌菌落总数比较组别 医用织物细菌菌落总数/(CFU/100 cm2) 枕套 床单 被套 病员服 翻身垫套 干预前期组 460 420 340 340 90 干预后期组 90* 60* 54* 70* 20 与干预前期组比较, *P＜0.05。 3. 讨论
发生医院感染将影响医疗质量，威胁患者生命安全，特别是当患者发生MDRO感染后，治疗难度明显增大[5-6]。由于本综合ICU内发生耐药谱相同的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌下呼吸道感染二次预警事件，在人力资源不足、床护比达不到1∶ 3的情况下，为了找出MDRO防控措施中存在的不足，向医院感染管理科提议该护理对策。在干预期主动筛查并对检出MDRO定植或感染的患者皮肤直接接触的医用织物进行每日更换，将被血液、体液、排泄物等污染的医用织物随时更换，能够在医院感染预防控制中取得较好效果，使得医院感染率和MDRO医院感染发现率均有所下降，且干预后期未发生耐药谱相同的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌下呼吸道医院感染预警事件。
环境中的细菌不仅会附着在硬物体表面，还会附着在医用织物等软物体表面。在重视环境硬物体表面清洁、消毒的同时，也要更多地关注软物体表面的清洁、消毒。环境硬物体表面清洁、消毒擦拭方便，而软物体表面具有吸水性，擦拭易潮湿，故宜更换。
本研究采取每日更换MDRO感染或定植患者皮肤直接接触的医用织物的策略，织物表面的细菌载量显著下降，降低了医院感染率，特别是MDRO所致的医院感染率，效果较好。国内研究[7-8]采用更为直接的方法，用葡萄糖酸氯己定擦浴，可直接抑制体表皮肤MDRO, 减少ICU患者医院感染及MDRO感染的发生。但在基层医院使用消毒湿巾擦浴，增加了医疗支出; 同时，消毒纸巾无恒温控制器，擦拭过程中温度难以控制。研究[9-10]显示氯己定在临床应用的不良反应主要有接触性皮炎，严重者可发生过敏性休克，甚至死亡。因此。对MDRO定植或感染患者皮肤直接接触的医用织物进行每日更换在基层医院中更为经济与方便，患者不会产生不良反应。
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表 1 干预前期组与干预后期组患者基本情况比较[n(%)]
资料 干预前期组(n=428) 干预后期组(n=507) 男 70(63.08) 319(62.92) 女 158(36.92) 188(37.08) 年龄/岁 51.07±5.74 53.27±16.02 APACHE Ⅱ评分 ＜15分 93(21.73) 126(24.85) ≥15分 335(78.27) 381(75.15) 
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表 2 干预前期组与干预后期组多重耐药菌千日医院感染例次率比较
组别 床日数/d 多重耐药菌医院感染患者例数 多重耐药菌千日医院感染例次率/‰ MRSA CRAB 合计 干预前期组 2 125 5 0 5 2.35 干预后期组 2 420 0 1 1 0.41 MRSA: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; CRAB: 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌。
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表 3 干预前期组与干预后期组医院感染发病率及医院感染发病例次率比较
组别 医院感染人数/例 医院感染例次数/次 医院感染发病率/% 医院感染发病例次率/% 干预前期组(n=428) 17 20 3.97 4.67 干预后期组(n=507) 14 15 2.76 2.96
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表 4 干预前期组与干预后期组医院感染千日发病率及医院感染千日发病例次率比较
组别 入住患者总日数/d 医院感染人数/例 医院感染例次数/次 医院感染千日发病率/‰ 医院感染千日发病例次率/‰ 干预前期组 2 125 17 20 8.00 9.41 干预后期组 2 420 14 15 5.79 6.20
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表 5 干预前期组与干预后期组医用织物细菌菌落总数比较
组别 医用织物细菌菌落总数/(CFU/100 cm2) 枕套 床单 被套 病员服 翻身垫套 干预前期组 460 420 340 340 90 干预后期组 90* 60* 54* 70* 20 与干预前期组比较, *P＜0.05。
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