自2004年Klloo等^[1]首次提出经自然腔道内镜手术(NOTES)这一概念后, NOTES在临床上迅速掀起了一股研究热潮，并成为近年来微创外科领域的研究热点^[2-4]。经脐单孔腹腔镜技术(LESS)不仅符合NOTES的基本理念，还符合手术微创化的发展趋势。近年来, LESS得到妇科医生的广泛关注^[5], 段华^[6]指出单孔腹腔镜等微创技术正逐步成为新世纪妇科医师的必备技能。妇科LESS专家共识的正式发表，对规范、促进和推动LESS在妇科的应用起到积极作用^[7]。LESS利用人类先天残留的自然瘢痕皱褶，将手术切口隐藏于脐孔或脐周，使术后几乎不留手术痕迹，具有明显的美容优势。作者率先在天津地区开展该技术, 2017年10月—2019年2月成功完成17例中老年女性附件良性肿瘤患者的LESS手术，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取本科2017年10月—2019年2月收治中老年女性附件良性肿瘤患者37例，随机分为实验组(经脐单孔腹腔镜)17例与对照组(多孔腹腔镜)20例。实验组年龄45~74岁，其中合并Ⅱ型糖尿病6例，高血压疾病8例，冠状动脉粥样硬化性心脏病5例，四肢血管小斑块者5例; 对照组年龄45~73岁，其中合并Ⅱ型糖尿病8例，高血压疾病10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例，下肢血管斑块者7例。所有患者均在常规体检时发现，超声提示附件区囊性或囊实性肿物，直径5.0~16.0 cm, 平均(8.13±1.76) cm; 妇科检查提示子宫体正常大小或子宫体萎缩状，一侧附件区可触及边界清楚的包块; 血清肿瘤标志物糖类抗原125(CA125)、人附睾蛋白(HE4)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原-199(CA-199)均为阴性。纳入标准: ①妇科手术指征明确; ②自愿接受LESS术式或传统多孔腹腔镜手术; ③无腹腔镜手术绝对禁忌证。本研究经医院伦理道德委员会审核通过。所有患者均知情同意行患侧附件切除术，并签署手术知情同意书。

1.2   方法

1.2.1   术前准备

常规进行血尿常规、生化、糖化血红蛋白、凝血4项及D-二聚体、肿瘤标志物、输血全套、胸片、心电图及心脏、四肢血管彩色多普勒超声检查等，术前禁食6 h以上，清洁脐部、肠道，进行阴道准备。

1.2.2   手术器械

全套腹腔镜系统、单孔多通道port、多孔腹腔镜穿刺器、10.0 mm 30 °腹腔镜体、加长的抓钳、分离钳及其他传统双极电凝钳、单极电沟、超声刀、持针器、剪刀等腹腔镜器械。

1.2.3   麻醉、体位和手术过程

全身麻醉，气管内插管，有开腹手术史或肥胖者取膀胱截石位，必要时举宫协助，其他患者取平卧位，手术部位常规消毒铺巾。

实验组根据脐孔自然形态取气孔上、下缘或左、右缘或脐部正中，做一长1.5~2.0 cm弧形或直形切口，依次切开皮肤、筋膜、腹膜，确认进入腹腔无误后，置入单孔入路平台的套管环(杭州康基)，用食指或中指确认内套环固定在腹膜上，且无大网膜或肠管被固定，向内翻转外套环至合适位置，将单孔多通道port套至外套环，建立气腹，气腹压力10.0~13.0 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔镜探查盆腔，评估手术可行性，手术操作依据2016年《妇科单孔腹腔镜手术技术专家共识》。标本取出: 将取物袋经单孔多通道port的12.0 mm通道置入，将标本拉至脐部切口，取下单孔多通道port，直接取出。

对照组根据脐孔自然形态取气孔上、下缘或脐部正中，做一长1.0 cm弧形或直形切口，气腹针依次穿过筋膜、腹膜，确认进入腹腔无误后，建立气腹，气腹压力10.0~13.0 mmHg, 脐部切口穿刺置入1.0 cm的Trocar(常州安康)，置入腹腔镜探查，评估手术可行性后，在腹腔镜直视下分别于左、右麦氏点穿刺10.0、5.0 mm, 必要时可增加1~2个穿刺孔，手术操作依据2012年《妇科腹腔镜诊治规范》。标本取出: 将取物袋经腹部10.0 mm Trocar, 然后经该穿刺孔取出。

1.2.4   术中、术后观察记录及处理

术中记录手术时间、术中出血量，术后观察患者生命体征和血糖变化，给予静脉补液、营养支持，血栓评估高风险患者采取预防措施。术后疼痛评分采用VAS视觉模拟评分法^[8](0~10分)。记录患者疼痛评分、排气时间、住院时间。出院前让患者进行美观满意度评分: 5分为非常满意, 4分为满意, 3分为一般, 2分为不满意, 1分为非常不满意。

1.2.5   病理结果

实验组中畸胎瘤5例，卵巢巧克力囊肿3例，浆液性囊腺瘤7例，输卵管系膜囊肿2例; 对照组中畸胎瘤7例，卵巢巧克力囊肿4例，浆液性囊腺瘤7例，输卵管系膜囊肿2例。2组患者术后病理均为良性肿瘤，与术前诊断相符。

1.3   统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行数据分析, 2组间比较若符合正态分布则采用独立样本t检验，不符合正态分布则采用非参数方差分析, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2组患者均顺利完成手术，实验组无1例外加穿刺孔或中转开腹，对照组无1例中转开腹，术中均无副损伤和并发症发生，均未放置腹腔引流管。2组患者的年龄、体质量指数、孕产史等一般情况比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性，见表 1。2组患者血清肿瘤标志物均在正常范围内, 2组比较无显著差异(P>0.05), 见表 2。2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间比较均无显著差异(P>0.05)。与对照组比较，实验组术后疼痛评分较轻，满意度较高，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。2组患者术后病理均为良性肿瘤，与术前诊断相符。所有患者均随访1~3个月，切口愈合满意，无感染、延迟愈合、静脉血栓、腹腔内出血、皮下血肿、切口疝等术后并发症发生。实验组脐部切口隐蔽性好，满意度高。

表  1  2组患者术前临床资料比较

组别	n	年龄/岁	体质量指数/(kg/m2)	孕史/次	产史/次
实验组	17	58.70(4.17)	32.57(3.10)	2.00(1.00)	1(0.00)
对照组	20	59.50(5.25)	31.46(4.95)	2.00(2.00)	1(0.00)
临床资料以中位数(四分位数间距)表示。

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表  2  2组患者术前血清肿瘤标志物水平比较

组别	n	HE4/(pmol/L)	CA125/(U/mL)	AFP/(ng/mL)	CEA/(ng/mL)	CA-199/(U/mL)
实验组	17	38.24(3.12)	27.53(2.14)	2.13(1.73)	1.87(2.13)	18.26(3.15)
对照组	20	39.37(5.31)	27.06(3.57)	1.92(2.16)	2.11(1.19)	17.83(2.73)
血清肿瘤标志物水平以中位数(四分位数间距)表示。   HE4: 人附睾蛋白; CA125: 糖类抗原125; AFP: 甲胎蛋白; CEA: 癌胚抗原; CA-199: 糖类抗原199。

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表  3  2组患者术中及术后临床结局指标比较

组别	手术时间/min	术中出血量/mL	术后排气时间/h	住院时间/d	疼痛评分/分	满意度/分
实验组	46.00(6.00)	3.00(3.00)	14.00(3.00)	3.00(1.00)	2.00(1.00)*	5.00(1.00)*
对照组	44.00(9.00)	3.00(1.50)	14.00(1.25)	3.00(0.25)	4.50(1.00)	3.00(0.00)
临床结局指标以中位数(四分位数间距)表示。与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

LESS临床上最早开展的手术部位是输卵管, 1969年Wheeless^[9]报道经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，共做了2 600例，效果满意。1981年Tarasconi^[10]报道经脐单孔腹腔镜输卵管切除术。在中国, LESS在妇科领域应用较晚, 1981年，何萃华等^[11]报道经脐单孔腹腔镜行女性绝育手术74例的临床效果满意。近年来，国内妇科医生也开始关注LESS在妇科临床上的应用，但病例选择以年轻女性为主，关于经脐单孔腹腔镜技术在中老年女性附件良性肿瘤中的应用效果尚未见文献报道。本研究显示, LESS用于中老年女性附件良性肿瘤手术的治疗是安全、可行的，与传统多孔腹腔镜相比，在手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复等方面无显著差异(P>0.05)。中老年女性体胖，内科合并症较多，腹壁肥厚，传统多孔腹腔镜Trocar通道因其长度有限而影响术中操作，而且腹壁1.0 cm的Trocar通道会因经此取标本而导致伤口变大、漏气，再加上合并糖尿病而影响愈合或形成切口疝。经脐单孔腹腔镜选择腹部最薄的肚脐作为入路切口，而且1.5~2.0 cm的切口非常有利于标本的取出。对于老年肥胖患者而言, LESS完全可以避免多孔腹腔镜的不足之处。1991年Pelosi等^[12]首次系统地阐述了经脐单孔腹腔镜手术的优点是简便易行、减少Trocar相关并发症等。

肚脐是人类体表先天残留的、唯一的瘢痕皱褶，属于胚胎时期的自然通道，全身体表该处最薄，利用脐部作为手术入路切口，直视下进入腹腔，可以避免传统多孔腹腔镜第一穿刺孔Trocar盲穿可能导致的腹腔脏器损伤，同时可以避免多个穿刺孔导致的腹壁血管、神经损伤和穿刺孔皮下血肿及穿刺孔肠管疝。同时，脐部血管、神经分布稀疏^[13], 将此处作为入路对患者造成的损伤更小、疼痛更轻、并发症更少，并且利用天然的瘢痕皱褶来遮挡手术切口瘢痕，可达到无手术痕迹的效果，美容优点突出。

2016年《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》阐述LESS的难点: ①手术器械及光学系统的相互干扰是主要问题，即所谓的“筷子效应”。②由于同轴操纵，违背了传统的三角分布原则，在一定程度上影响术者对深度和距离的判断及操作的精准度。③由于LESS是直线视野，画面立体感和稳定性差。孙大为^[14]指出, LESS对于操作者的技术和熟练程度要求较高，尤其是缝合和打结技术，难度更大。这就要求术者不但要有良好的传统腹腔镜手术基础和镜下空间感，还要长期、反复地练习，提升手术技巧和熟练程度，以取得更好的微创和美容效果。

作者体会如下: ①根据患者肚脐的自然形态，选择脐部正中，脐轮上、下缘或左、右缘，顺其自然形态而为，术后肚脐恢复成原貌的形态更佳，而且皮下缝合时，较脐部正中切口的皮缘对合更容易。②切除右侧附件时，左手持加长的抓钳，上提卵巢和输卵管伞端，右手持常规腹腔镜能量器械，利用上下平行空间进行凝、切、离断骨盆漏斗韧带及阔韧带至近子宫处，左手顺势向上向头侧提拉，右手向下向内呈左右交叉形成操作三角，处理卵巢固有韧带和输卵管峡部，避免器械打架。切除左侧附件时，左手持加长的抓钳，钳夹卵巢和输卵管伞端，水平向右牵引，右手持常规腹腔镜能量器械向左呈左右交叉形成操作三角，进行凝、切、离断左附件。如遇盆腔粘连严重者，通过举宫助手来协助完成。