外科性肾出血常需紧急处理，传统急诊肾探查术具有创伤大、风险高、有再出血及肾切除可能等缺点，选择常规保守治疗的部分患者也可能面临治疗失败。肾动脉造影检查及选择性肾动脉栓塞术在外科性肾出血的治疗中已广泛应用，具有创伤小、简便、患者易接受、治疗效果确切等特点。2013年8月—2019年6月本院通过肾动脉造影及栓塞术诊治各种原因导致的外科性肾出血患者74例，取得了良好效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本组共74例外科性肾出血患者，男50例，女24例，年龄27~87岁，平均58.0岁，其中创伤性肾破裂出血17例，经皮肾镜碎石或输尿管镜碎石术后出血15例，肾部分切除术后出血7例，自发性肾破裂15例，肿瘤及其他血管畸形性出血20例。17例创伤性肾破裂患者的受伤原因主要为交通事故、高处坠落伤、跌伤等，从受伤至行介入诊治的时间为伤后3 h~15 d, 合并肝挫伤2例、脾挫伤2例、肋骨骨折3例、眼眶骨折2例、肾上腺血肿1例、肺挫伤及气胸1例。经皮肾镜碎石术后肾出血11例，输尿管镜碎石术后肾出血4例，经皮肾镜术后出血表现为血尿或肾造瘘出血等，发生于术后4~15 d, 输尿管镜术后出血表现以腰腹部疼痛、血尿为主，发生于术后1~4 d。肾部分切除术后出血患者中, 6例为腹腔镜手术, 1例为胃癌合并肾肿瘤开放手术，表现为术后血尿加重或引流管引出血性液增多。肿瘤及其他血管畸形性出血表现为无痛性肉眼血尿，可伴有腰腹部疼痛，肿瘤性肾出血17例，其中肾癌13例、肾盂肿瘤4例。自发性肾破裂表现为急性腰腹部疼痛，发病至治疗时间为4 h~15 d, 其中肾错构瘤6例，多囊肾患者1例，尿毒症患者7例。

1.2   方法

采用局部麻醉下改良Seldinger技术穿刺患者右侧股动脉，置入5F Cobra导管于患侧或双侧肾动脉行肾动脉造影，根据造影剂的异常表现确定损伤或病变部位及大小，用微导管选择插入明确责任血管后，根据责任血管直径在透视下经微导管缓慢注入适量直径为350~560 μm的明胶海绵颗粒和/或适量微弹簧圈对出血动脉进行栓塞，复查造影见栓塞效果良好，拔出导管，术后穿刺点压迫止血，继续予抗感染对症支持治疗。合并可疑肝脏、脾脏等脏器损伤者同时行肝动脉、脾动脉造影，根据有无异常影像进行相应处理。对肿瘤性病灶可用碘化油、无水酒精和明胶海绵颗粒混合物栓塞肿瘤血管，根据情况还可合用奥沙利铂等药物灌注化疗等。

2.   结果

本组74例患者均顺利完成肾动脉造影检查，行介入栓塞治疗69例(93.2%), 其中造影异常表现66例(89.2%), 包括造影剂外溢、动静脉瘘、动脉瘤或假性动脉瘤、团块状肿瘤染色、畸形或异常血管团，根据病变情况选择适当栓塞剂行介入栓塞治疗。8例患者造影未见明显异常，其中3例患者进行预防性栓塞肾动脉，其余5例未进行栓塞。同时行肝动脉造影2例, 1例为肝转移病灶行肝动脉栓塞化疗，脾动脉造影1例，未见明显异常出血表现而未行栓塞。

69例介入栓塞治疗的患者中, 66例(95.7%)取得了良好效果，表现为腰腹部疼痛、血尿好转，胃肠功能恢复，血红蛋白水平升高。3例患者介入治疗后出血缓解不明显或缓解后再次出血，予再次介入栓塞治疗，再次介入时间分别为第1次介入术后6、7、18 d, 其中2例为创伤性肾破裂，二次造影分别发现假性动脉瘤及肾动静脉瘘形成，予再次栓塞。另外1例患者为腹腔镜肾部分切除术后患者，再次造影未见明显造影剂外溢征象，行扩大范围的介入栓塞治疗。7例尿毒症患者介入治疗术后出血停止，维持透析平稳。4例肾肿瘤患者在此次住院期间行根治性肾切除术，手术时间在栓塞术后1~14 d。1例合并膀胱积血患者介入栓塞后出血停止，手术当天行膀胱镜血凝块清除术。5例造影阴性未行栓塞的患者中, 4例经保守治疗后病情好转，1例血尿未见缓解，最终行膀胱镜检查证实为输尿管开口处出血，经内镜治疗后出血停止。介入治疗患者治疗后7~12 d复查CT示肾周血肿较前吸收缩小或未见增大，未见肾周感染或积脓。介入术后早期，部分患者可能会出现穿刺区域疼痛、腰部疼痛、恶心、呕吐、低热等症状，予止痛、止吐及水化治疗后可缓解。由于患者病情差异较大，肿瘤性出血患者中不少为姑息性治疗，尚有部分肾肿瘤患者在介入治疗2~3个月后二期行肾部分切除术，故远期随访结果差异较大，大部分良性病变患者在术后3个月复查示血肿吸收良好，肾功能基本正常。

3.   讨论

由外科原因导致的肾出血或需要外科方法治疗的肾出血性疾病可以称之为外科性肾出血，常见原因为暴力损伤、自发性肾破裂、医源性损伤等。患者临床表现为腰腹部疼痛、局部肿块、血尿、血性液引流增多、低血容量性休克等，影像学检查可见肾裂伤、肾挫伤及肾包膜下血肿或肾周围血肿，肾盂内积血，甚至肾血管损伤等。由于患者出血原因和损伤轻重程度不同，表现出来的症状和体征也会有所不同，故影像学检查具有重要意义。超声具有快捷、无损伤等优点，且可在床边进行检查，从而能避免重伤患者多次搬动。多排螺旋CT可更准确地了解肾实质损伤的程度和血肿的范围，确定肾损伤的类型和轻重分级，同时还能发现其余合并性腹部损伤，为患者的临床治疗提供可靠的参考依据^[1-2]。

对于外伤导致的肾破裂出血，应根据损伤程度及出血情况的不同，选择个体化的治疗方法^[3-4]。开放手术探查的指征包括开放性肾脏创伤，伴有腹腔脏器损伤，或怀疑有腹腔内大出血或弥漫性腹膜炎，肾盂损伤，肾动静脉损伤等。除此之外的创伤性肾出血，如患者能维持生命体征平稳，可考虑采用非开放手术治疗。保守治疗相对无创，且对大部分破裂出血较轻的患者有效，因而是最常见的治疗方案^[3-4], 但部分病例保守治疗可能失败。对于保守治疗无效的肾损伤出血患者，肾动脉栓塞治疗安全有效，能最大限度降低肾功能损害^[5]。本组17例创伤性肾破裂患者仅占本院收治的创伤性肾破裂患者中的少部分，通过介入治疗避免了可能的开放手术，最大程度保护了肾单位，其中有4例是保守治疗失败后选择介入治疗取得成功。

肾脏血供丰富，术前肾脏异常的病理性改变、术中肾实质组织的直接损伤、术中肾盂压力升高、术后肾盂压力降低等因素，肾结石或输尿管结石术后、肾部分切除术后出血是患者常见的并发症^[6]。作为医源性肾出血，肾破裂出血可表现为早期的肾血管损伤出血和迟发性的假性动脉瘤、动静脉瘘形成导致的出血^[7-8]。患者一般表现为明显的血尿、引流血性液增多、腰腹部疼痛等，严重者可有心率加快、血压下降等休克前期表现，血红蛋白有进行性下降。介入治疗用于此类患者可取得良好效果^{[7, 9-10]}, 本组中有22例患者为外科术后肾破裂出血，经造影检查大部分可见异常征象，介入栓塞治疗后出血均停止，故介入栓塞治疗可作为此类并发症的首选治疗方式。此外，对于损伤程度相对较重、合并麻醉禁忌证、存在手术高风险因素、家属不愿开放手术的外科性肾出血患者，介入栓塞治疗也可作为其主要治疗手段，如肿瘤晚期适合姑息性治疗者、高龄患者合并严重心肺功能不全者等。对于肾肿瘤较大的患者，术前栓塞肾动脉可以为外科手术创造条件，降低手术难度，并减少出血^[11-12]。尿毒症患者作为一个特殊群体，自发性肾破裂出血时治疗比较棘手，急诊肾探查手术风险大，保守治疗效果可能不佳，肾动脉造影及栓塞治疗创伤小、可迅速止血，术后不影响患者透析，对该类患者非常适合^[13]。本组病例中有7例尿毒症肾破裂出血患者，经肾动脉栓塞治疗，出血均有效缓解。

肾动脉造影对大部分外科性肾出血可明确出血责任血管，然而本组病例中仍有8例患者无阳性发现，其中1例二次造影发现造影剂外溢征象, 1例后行输尿管镜检查见肾盂黏膜炎性出血, 1例膀胱镜检查证实为输尿管开口出血。有研究^[14]指出，该类患者有可能是造影期间因血管痉挛或损伤血管血栓形成表现为阴性，待血管痉挛解除或血栓溶解有再发出血可能，因此对于明确的肾出血性患者，即使造影阴性也可根据患者病情考虑予预防性动脉栓塞，如介入仍然无效，应考虑其他血管或部位出血的可能性。此外，选择合适的栓塞剂对治疗效果有重要影响，目前肾动脉介入治疗最常用的为固体栓塞剂，如明胶海绵、微弹簧圈、PVA颗粒等。明胶海绵属蛋白基质海绵，具有可压缩性，易注射，无抗原性，能快速形成血栓，对小动脉效果较好，吸收后血管再通对组织的损伤降到最低。微弹簧圈和PVA颗粒作为永久性的栓塞材料，前者适用于较大的血管，后者适合超选择性栓塞治疗时。由于栓塞后局部组织缺血梗死，患者可出现不同程度的副反应，一般经对症治疗后可缓解。对于肿瘤病灶，还可选择合用相应化疗药物灌注，如碘化油、无水酒精，达到迅速止血、控制肿瘤生长的作用。

无论是外伤性肾破裂还是自发性肾破裂或外科术后肾出血，介入栓塞治疗对大多数患者可取得良好效果，能缩短术后住院时间，尽可能地保护肾单位，故对合适病例可作为首要考虑的治疗方法，此外对部分失去手术时机或开放手术风险极高的患者也不失为一种有效的治疗手段。有报道^[15]指出, 2年随访结果显示肾出血急诊介入栓塞治疗的总体有效率为95.18%, 且患者没有严重的并发症，与本研究患者效果相当。患者术后应接受出院后健康教育及必要的随访，观察血肿吸收情况及对肾功能的影响，尤其是自发性肾破裂的患者可能存在病理性肾脏病变，如肾癌、错构瘤、肾囊肿等，应待血肿吸收后复查增强CT进一步明确患者病情，必要时进行手术治疗，防止再出血或恶性疾病漏诊。