手和前臂是人进行生活、参与劳动的重要部位，在日常生活和劳动中随时面临着意想不到的损伤风险，一旦遭受重创，不仅存在皮肤软组织的浅表损伤，而且易合并血管、神经、肌腱、关节与骨等重要组织的深部损伤，直接面临这些重要组织外露甚至发生感染和坏死的风险^[1-4]。皮瓣移植必须考虑到供区、受区和完成手术操作术者这3方面因素^[5]。使用腹部带蒂超薄皮瓣来完成修复的方法操作相对简单、手术安全性高，既能达到修复创面、恢复功能的目的，又能降低感染、坏死、截肢等风险。2013年1月—2017年12月本院26例患者采用腹部带蒂超薄皮瓣修复手和前臂皮肤软组织损伤创面，取得较为满意的效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

2013年1月—2017年12月本院对26例患者实施腹部带蒂超薄皮瓣手术，其中男20例，女6例，年龄18~72岁。26例患者的创面均在手和前臂，均为深度创面，其中热机器挤压导致的热压伤12例，高压电与民用电电击导致的电烧伤8例，化学物质灼烧导致的化学烧伤2例，热力烫伤1例，机器挤压导致的压伤1例，锐器切割导致的切割伤后皮肤软组织坏死1例，瘢痕挛缩松解形成的皮肤缺损1例。其中伴有明显肌腱关节骨外露的创面有18例，伴神经外露的创面有1例，切除痂皮后生态创面6例，瘢痕挛缩松解后的皮肤缺损创面1例。

1.2   手术方法

彻底清除手和前臂创面上的坏死组织，探查创面基底血管、神经、肌腱、关节与骨等重要组织的损伤程度，视情况对上述重要组织进行修补，尽量保留原组织。在腹部设计带蒂皮瓣，根据手和前臂皮肤软组织缺损创面确定蒂部的位置与方向，要以手和前臂放置舒适为原则。按清创后创面缺损的大小与形状在腹部设计皮瓣，面积一般应要放大15%左右，长宽比要控制在2∶1之内。在腹部深筋膜浅层分离皮瓣，取出皮瓣后，将皮瓣中远端肉面的皮下脂肪修薄，操作应轻柔，保留2~3 mm厚的脂肪组织。将带蒂皮瓣移植到创面上并用丝线缝合固定，供瓣区可直接缝合封闭或行植皮修复。将患肢放置在舒适的位置，用胸腹带将患肢保护并固定以防止皮瓣意外撕脱。术后予以常规抗感染、扩血管、改善微循环、抗凝、皮瓣保温、保持皮瓣清洁、定期术区换药等治疗，持续观察皮瓣血运，术后3周左右行腹部带蒂皮瓣断蒂修整手术。

2.   结果

26例患者41个皮瓣中, 1例皮瓣大部分坏死，行截指手术后，皮瓣远端少许坏死，经换药后愈合，最终另25例患者40个皮瓣均完全成活。术后随访6个月，本组25例手和前臂的移植皮瓣不臃肿、质地柔软，无需再行皮瓣修薄手术，患肢的外观与功能恢复比较满意。

3.   典型病例分析

患者男, 28岁，因“左手电烧伤Ⅲ度1%”入院，致伤电压380 V。入院后第4天在喉罩全麻下行“左手切痂、腹部带蒂皮瓣移植术”，左手拇指创面为2.5 cm×2.5 cm, 伴皮肤软组织缺损，基底深达指骨，骨皮质部分坏死，切除坏死痂皮至基底正常组织，去除坏死的骨皮质，形成4 cm×3 cm大小的皮肤缺损创面。用无菌纸进行打样，在左侧腹部设计带蒂皮瓣6 cm×4 cm大小，在皮瓣远端切开皮肤至深筋膜浅层，在深筋膜浅层掀起皮瓣并向蒂部钝性分离皮瓣，将皮瓣中远端的肉面修薄，至隐约见到真皮下血管网为限。将左手拇指创面放置于左侧腹部超薄皮瓣处，应使左手置于舒适位置，将皮瓣边缘与创缘对齐后用丝线间断缝合，供瓣区直接拉拢缝合，左上肢外用棉垫保护，再用胸腹带固定左上肢以制动，术后左手皮瓣血运良好，于术后3周断蒂，断蒂术后皮瓣存活良好，缝合口愈合良好。随访半年，患者左手移植皮瓣外观与左拇指功能均恢复满意。

4.   讨论

Thomas^[6]报道薄皮瓣的应用时指出，为了保护真皮下血管网，要在皮下带一薄层的脂肪。关于真皮下血管网超薄皮瓣的血运与成活机理，孙永华等^[7]专门进行了研究。皮肤及真皮下血管结构为多层水平网状结构，各层间有垂直的交通支相互沟通，皮肤与筋膜之间有4层血管网，真皮下血管网处于真皮网状层与皮下组织交界处，对局部皮肤的血供起到了主要作用^[8]。腹部带蒂皮瓣尤其适合手和前臂皮肤软组织缺损的修复^[9-11]。手和前臂皮肤软组织损伤创面若有神经、血管、肌腱、关节及骨等重要组织外露，传统治疗一般采用腹部带蒂皮瓣进行修复，术后受区外观臃肿，需二期修薄去脂，整体治疗时间长，功能恢复受到影响^[12]。腹部带蒂超薄皮瓣是在传统皮瓣基础上去除真皮血管网下的部分脂肪，修复后受区外形不臃肿，外观平整，一般无需再次行手术修整^[13]。皮瓣被修薄后，因为皮瓣保留了真皮下血管网，极易跟基底血管吻合对接，所以血管重建明显快于传统皮瓣，可以提前断蒂^[14-15]。若创面有肌腱、关节与骨等暴露或者受区血供条件较差，则可以适当延长皮瓣断蒂时间。为保证手术安全，必要时在断蒂前行皮瓣蒂部血流阻断试验以判断皮瓣血运^[16-17]。

手术时机应根据不同受伤原因与实际伤情来进行综合评估与选择，对于热压伤、电烧伤、化学烧伤、热力烫伤等造成的手和前臂损伤，待损伤部位肿胀开始消退后尽早安排手术，这是为了保护创面基底的间生态组织，从而尽最大可能保护手和前臂的外观与功能。对于手和前臂瘢痕挛缩松解术后的皮肤软组织缺损创面，应及时进行手术修复; 对于已经错过间生态保护期的损伤创面，一般是在创面坏死界限清晰之后再进行评估与手术; 对于伴有感染的损伤创面，则必须在感染得到有效控制后方能进行手术，以期提高手术成功率。

注意事项与体会: ①对腹部带蒂超薄皮瓣的术前设计、术中切取与术中转移均要带着微创整形的理念，不能仅局限于追求手和前臂创面的修复效果，还要最大程度减少对供瓣区的创伤，从而避免对供瓣区带来不良影响^[18]。②若手和前臂创面有重要组织外露，清创后要尽量用创面周围留存的活力皮下组织来进行保护性覆盖，这样既能减小重要组织外露范围，又能减少腹部带蒂超薄皮瓣的切取面积，还可以减轻对供瓣区的损伤。③真皮下血管网的下方保留薄层脂肪，既保证了真皮下血管网的完整性与连续性，又使移植后的皮瓣色泽与正常皮肤相似、质地柔软而且无需二次整形。所以，在修剪皮下脂肪时一定要轻柔操作，要做到不损伤真皮下血管网，从而保证皮瓣存活与术后效果。④供瓣区尽量直接缝合封闭，若实在难以直接缝合，则用丝线拉拢对合以缩小供瓣区皮肤缺损面积，既能减少取皮面积，也能减轻对供皮区的损伤。⑤在用胸带腹带固定患肢时，要注意允许患侧腕、肘、肩关节有一定的活动度，避免因为长时间固定而造成患肢关节僵化。当患者对患肢的固定体位适应后，在患者非睡眠期间可以松开胸带腹带，鼓励患者在一定范围内活动患侧的腕、肘与肩关节，防止患肢关节出现僵化，但是在患者睡眠期间一定要强制固定，以确保患肢不会从腹壁意外撕裂脱离。⑥术后应经常观察皮瓣的血运，若发现蒂部有卡压、牵拉或扭转等情况，则及时对患肢体位进行调整，避免出现血运障碍甚至血管危象。⑦断蒂时操作要轻柔，只在蒂部进行，切忌挤压、揉搓皮瓣，避免损伤皮瓣血运，确保皮瓣能顺利成活，提高手术成功率。⑧在皮瓣存活良好、创面修复之后，患者应尽早恢复患处功能锻炼，避免患处关节僵化，减轻痛苦，促进患处功能恢复。

综上所述，采用腹部带蒂超薄皮瓣修复手和前臂皮肤软组织损伤导致的缺损创面具有操作简单、手术安全性高、术后患肢外形与功能恢复佳、供区相对隐蔽等优点，在临床工作中有较好的应用价值。