Influence of transcatheter arterial chemoembolization combined with radioactive particle implantation on CT perfusion imaging parameters in patients with primary liver cancer
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摘要:目的 探讨动脉灌注化疗栓塞术(TACE)介入治疗联合放射性粒子对原发性肝癌患者的CT灌注参数的影响。方法 选取104例原发性肝癌患者按随机数字表法分为对照组和实验组, 各52例。对照组采用TACE治疗，观察组采用TACE联合放射性粒子植入术治疗，对比2组患者治疗后的客观缓解率以及治疗前后的甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、外周血T淋巴细胞亚群和自然杀伤细胞(NK)水平，比较2组患者治疗前后CT灌注参数的变化及不良反应发生情况。结果 治疗1个月后，观察组客观缓解率显著高于对照组(P < 0.05); 2组患者血清CEA和AFP水平较治疗前显著降低(P < 0.05), 且观察组血清CEA和AFP水平显著低于对照组(P < 0.05); 观察组CD4+、CD3+、CD4+/CD8+及NK细胞水平显著高于对照组(P < 0.05), 而观察组CD8+水平显著低于对照组(P < 0.05); 2组患者的血容量(BV)、表面通透性(PS)、血流量(BF)、肝动脉分数(HAF)、平均通过时间(MTT)较治疗前显著下降(P < 0.05), 且观察组上述指标水平显著低于对照组(P < 0.05); 治疗期间, 2组患者不良反应发生率无显著差异(P>0.05), 未出现严重不良反应。结论 TACE介入治疗联合放射性粒子可提高原发性肝癌患者的客观缓解率, 降低AFP及CEA水平，提高T淋巴细胞及NK细胞水平，提高患者免疫能力，并可增强对肿瘤组织血管生长的抑制作用，降低CT灌注参数。Abstract:Objective To explore the influence of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with radioactive partial implantation on CT perfusion imaging parameters in patients with primary liver cancer (PLC).Methods Totally 104 patients with PLC were randomly divided into control group and experimental group, with 52 cases in each group. The control group was treated with TACE, while the observation group was treated with TACE combined with radioactive seed implantation. The objective remission rate, alpha fetoprotein (AFP) and carcinoembryonic antigen (CEA), the levels of peripheral blood T lymphocyte subsets and natural killer cells (NK) after treatment were compared between two groups. Changes of CT perfusion parameters and incidence of adverse reactions before and after treatment were compared between two groups.Results One month after treatment, the objective remission rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). The serum CEA and AFP levels of the two groups were significantly lower than those before treatment (P < 0.05), and the serum CEA and AFP levels of the observation group were significantly lower than those of the control group (P < 0.05). The levels of CD4+, CD3+, CD4+/CD8+ and NK cells of the observation group were significantly higher than those of the control group (P < 0.05), while the level of CD8+ in the observation group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05). The blood volume (BV), surface permeability (PS), blood flow (BF), hepatic artery fraction (HAF) and mean transit time (MTT) in both groups were significantly lower than those before treatment (P < 0.05), and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). During treatment, there was no significant difference in the incidence rate of adverse reactions between the two groups (P>0.05), and no severe adverse reactions occurred.Conclusion TACE interventional therapy combined with radioactive particles can improve the objective remission rate of patients with PLC, reduce the levels of AFP and CEA, increase the levels of T lymphocyte and NK cell, improve the immune ability, enhance the inhibition of angiogenesis of tumor tissue, and reduce CT perfusion parameters.
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脓毒血症造成的并发症通常比较严重，可危及患者生命[1]。全球每年患脓毒血症患者有数百万人，病死率较高，且预后极差。随着人口老龄化的加剧，脓毒血症的发生率也逐渐上升。脓毒血症属于一种急危重症，及时发现并积极治疗有助于提高生存率和生存质量[2]。临床上多以药物治疗为主，主要通过抑制炎症反应、减少感染治疗脓毒血症。脓毒血症患者经治疗出院后复发的风险是正常人的9倍，且治疗后不良反应发生率也较高[3-4]。扶正解毒汤是一种中药制剂，具有扶正补益，解毒祛邪的功效，胡述博等[5]研究发现，扶正解毒汤可以调节晚期肺癌患者的炎症因子水平，改善患者免疫功能，从而延缓患者病情发展。本研究探讨扶正解毒汤对脓毒血症的治疗效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年4月—2020年5月收治的92例脓毒血症患者为研究对象，随机分为2组，每组46例。试验组男21例，女25例; 平均年龄(60.32±7.02)岁，体质量指数(23.14±2.67) kg/m2。对照组男24例，女22例; 平均年龄(61.46±7.19)岁，体质量指数(22.86±2.43) kg/m2。纳入标准: ①符合中西医脓毒血症诊断标准[6]的患者; ②临床资料完整的患者; ③存在严重炎症感染的患者。排除标准: ①合并恶性肿瘤疾病、免疫功能缺陷的患者; ②肝、肾功能损伤严重的患者; ③对本研究药物过敏的患者; ④终末期器官功能衰竭的患者。所有患者均自愿参与本研究，并签署知情同意书。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组疗效及APACHEⅡ评分比较(x±s)[n(%)]组别 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效 APACHE Ⅱ/分 治疗前 治疗后 试验组 46 19(41.30) 15(32.61) 10(21.74) 2(4.35) 44(95.65)# 23.64±3.11 11.24±2.25*# 对照组 46 13(28.26) 16(34.78) 8(17.39) 9(19.57) 37(80.43) 22.87±2.96 13.15±2.63* APACHE Ⅱ: 急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 1.2 方法
对照组采用常规西医治疗，患者进行早期体液复苏、辅助通气、营养支持、抗感染等常规治疗，同时采用血滤机对患者进行连续性血液净化，嘱患者注意卧床休息。试验组在对照组基础上加用中药扶正解毒汤治疗，中药扶正解毒汤组方: 金银花、黄芪、党参、川芎、丹参各15 g, 白术、大黄、枳实各10 g, 栀子、仙鹤草、甘草各6 g, 由制剂中心将上述药材混合制成中药颗粒剂, 1剂/d, 用温水冲服，分早晚服用，治疗3个月。
1.3 观察指标
1.3.1 急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHE Ⅱ)评分及临床疗效[7]
① APACHE Ⅱ包括急性生理、年龄、慢性健康3部分评分，理论最高得分为71分，得分越高则病情越严重。患者于治疗前及治疗3个月后分别进行评定。②临床疗效。痊愈: 脓毒症、器官衰竭等临床症状消失, APACHE Ⅱ评分降低>90%; 显效: 临床症状显著改善, APACHE Ⅱ评分降低70%~90%; 有效: 脓毒症、器官衰竭等临床症状有好转, APACHE Ⅱ评分降低30%~ < 70%; 无效: 患者临床症状均无好转或加重, APACHE Ⅱ评分降低 < 30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.3.2 血清炎症指标
治疗前及治疗3个月后，抽取患者空腹静脉血5 mL，离心取血清，用酶联免疫吸附法(研究所用试剂盒由上海心语生物科技有限公司提供)测定患者C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、血清降钙素原(PCT)等血清指标水平。
1.3.3 血流动力学指标
治疗前及治疗3个月后，采用数字化无创血流动力检测仪测定患者平均动脉压(MAP)、胸腔液体水平(TFC)、外周血管阻力指数(SVRI)、心脏指数(CI)等血流动力学指标水平。
1.3.4 不良反应
治疗后，记录2组患者肝、肾功能异常，血小板减少，皮疹，腹泻，呕吐等不良反应的发生情况。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 18.0对数据进行分析, APACHE Ⅱ评分、CRP、IL-6水平等计量资料以(x±s)表示，组间、组内结果比较采用t检验，疗效等计数资料采用[n(%)]表示，组间结果比较采用χ2检验; P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组APACHE Ⅱ评分和临床疗效比较
治疗前, 2组APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组APACHE Ⅱ评分均下降，试验组APACHE Ⅱ评分低于对照组，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
2.2 2组炎症因子水平比较
治疗前, 2组CRP、PCT、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组CRP、PCT、IL-6水平均下降，且与对照组比较，试验组CRP、IL-6、PCT水平较低，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组炎症因子水平比较(x±s)组别 n CRP/(mg/L) IL-6/(ng/L) PCT/(ng/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 试验组 46 14.56±5.41 3.65±0.73*# 108.45±27.31 31.42±6.28*# 1.34±0.35 0.25±0.05*# 对照组 46 14.05±5.13 4.57±0.91* 110.25±28.03 35.47±7.09* 1.41±0.39 0.31±0.60* CRP: C反应蛋白; PCT: 血清降钙素原; IL-6: 白细胞介素-6。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组血流动力学指标比较
治疗前, 2组MAP、SVRI、TFC、CI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组MAP、CI水平均上升，TFC、SVRI水平下降，与对照组比较，试验组MAP、CI水平较高，TFC、SVRI水平较低，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组血流动力学指标比较(x±s)组别 n MAP/mmHg TFC/kΩ SVRI/[dyn·s/(cm5·m2)] CI/[L/(min·m2)] 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 试验组 46 63.24±7.11 85.63±7.86*# 37.86±12.64 26.32±10.05# 3 527.64±230.08 2 703.01±334.65*# 2.23±0.41 3.87±0.71*# 对照组 46 62.56±7.05 81.64±8.21* 36.91±12.05 32.54±11.74 3 442.26±228.74 3 031.67±336.64* 2.30±0.46 3.19±0.61* MAP: 平均动脉压; TFC: 胸腔液体水平; SVRI: 外周血管阻力指数; CI: 心脏指数。与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 2组不良反应比较
与对照组比较，试验组不良反应发生率降低，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组不良反应发生率比较[n(%)]组别 n 血小板减少 肝、肾功能异常 腹泻 呕吐 皮疹 合计 试验组 46 1(2.17) 1(2.17) 0 0 2(4.35) 4(8.70)* 对照组 46 2(4.35) 3(6.52) 2(4.35) 1(2.17) 3(6.52) 11(23.91) 与对照组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
脓毒血症是一种全身炎症反应综合征，多由外部病原微生物感染导致。临床的常规治疗以西医为主，虽有一定治疗效果，但疗程长，病情缓解慢，不利于患者身体恢复[8]。近年来中医治疗在临床上被广泛应用，韩冬等[9]、詹雪芳等[10]研究发现，化瘀解毒汤和加味五味消毒饮对脓毒血症患者有较好的疗效，可以有效调节患者炎症水平，改善患者临床症状。
扶正解毒汤由金银花、黄芪、栀子、川芎等十几味中药材组成，具有活血化瘀、通络止痛、清热解毒、扶正固本之功效。方中金银花可清热解毒，丹参、党参可活血化瘀、养血生津，黄芪可补中益气、扶正固本，大黄、栀子可泻火解毒，枳实可化痰散痞，川芎、白术可行气活血，燥湿利水，仙鹤草益气补虚，甘草理气和中，调和诸药。诸药合用可共行通络止痛、清热解毒等功效。张智勇等[11]、马文霞[12]研究显示，扶正解毒汤在系统性红斑狼疮和宫颈癌患者中的临床疗效显著。
本研究结果显示，加用扶正解毒汤治疗的患者治疗总有效率比常规西医治疗组高，不良反应发生率低，与肖莎莎[13]的研究结果较为一致，说明加用扶正解毒汤对脓毒血症患者有较好的疗效，可以降低患者不良反应发生率，更好地控制患者病情发展，促进患者身体恢复。扶正解毒汤可活血化瘀、益气补虚、清热解毒，调节患者脾胃，改善患者肝肾功能，减少腹泻呕吐等不良反应的发生。同时可以提高疗效，缩短患者住院时间，减轻经济负担。研究还发现, 2组患者治疗后的APACHE Ⅱ评分和CRP、IL-6、PCT水平均下降，与常规西医治疗患者比较，加用扶正解毒汤的患者下降幅度更大，与钟秀洪等[14]研究结果较为一致，说明加用扶正解毒汤能更好地改善患者生理和健康水平。CRP是一种急性时相反应蛋白，人体发生急性感染、炎症或损伤时, CRP水平会急剧上升[15]。IL-6是细胞内炎性因子之一，健康人体内含量较低，炎症发生时含量会增高，炎症反应越严重，其水平越高[16]。PCT为降钙素前体，健康人体内PCT含量极低，一旦感染即迅速上升，这3种血清因子都可以反应患者炎症水平[17-18]。加用扶正解毒汤可以下调节患者体内炎症因子水平，减轻炎症反应，提高免疫力，缓解临床症状，延缓患者病情，加速康复[19]。研究还发现, 2组治疗后患者的MAP、CI水平上升, TFC、SVRI水平下降，与常规西医治疗患者比较，加用扶正解毒汤患者的血流动力学指标变化幅度更大，与霍娟勇[20]研究结果较为一致，说明加用扶正解毒汤可以改善脓毒血症患者的血液循环系统，并增强心脏功能，扶正解毒汤的中药成分可以保护心肌细胞，拮抗血小板聚集，具有较好的抗凝效果。
综上所述，加用扶正解毒汤对脓毒血症患者有较好的治疗效果，可以调节患者炎症因子水平，抑制炎症反应，改善患者免疫功能，还可以调节患者血流动力学指标，有效改善患者心功能和凝血功能紊乱。
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表 1 2组临床疗效评估比较[n(%)]
组别 n CR PR SD PD 客观缓解 对照组 52 8(15.38) 19(36.54) 16(30.77) 9(17.31) 27(51.92) 观察组 52 15(28.85) 26(50.00) 47(13.46) 4(7.69) 41(78.85)* CR: 完全缓解; PR: 部分缓解; SD: 疾病稳定; PD: 疾病进展。与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者血清CEA和AFP指标水平比较(x±s)
组别 n AFP/(μg/L) CEA/(ng/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 52 2 389.74±277.42 1 093.33±120.72* 518.70±54.63 311.43±34.33* 观察组 52 2 410.52±295.13 815.83±128.31*# 527.21±50.81 268.34±37.65*# AFP: 甲胎蛋白; CEA: 癌胚抗原。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患者T淋巴细胞亚群和NK细胞水平比较(x±s)
组别 指标 治疗前 治疗后 对照组(n=52) CD4+/% 30.53±3.63 29.32±3.65 CD8+/% 33.93±3.58 34.07±3.76 CD4+/CD8+ 0.91±0.12 0.89±0.07 CD3+/% 54.08±6.18 53.47±6.05 NK细胞/% 13.05±1.59 12.27±1.49 观察组(n=52) CD4+/% 30.48±3.51 40.26±4.46*# CD8+/% 33.82±3.97 31.73±3.36*# CD4+/CD8+ 0.92±0.13 1.32±0.16*# CD3+/% 53.69±6.87 67.83±7.57*# NK细胞/% 12.98±1.53 16.54±1.84*# NK细胞: 自然杀伤细胞。 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者CTP参数比较(x±s)
组别 参数 治疗前 治疗后 对照组(n=52) BF/[mL/(100 g·min)] 265.84±68.32 69.97±25.48* BV/[mL/(100 g·min)] 23.58±4.66 7.90±2.14* PS/[mL/(100 g·min)] 26.92±5.13 11.59±3.11* MTT/s 7.52±2.06 6.18±1.79* HAF/% 0.64±0.18 0.20±0.09* 观察组(n=52) BF/[mL/(100 g·min)] 266.17±67.62 51.39±23.16*# BV/[mL/(100 g·min)] 23.84±5.04 6.31±1.90*# PS/[mL/(100 g·min)] 27.19±4.86 9.94±2.98*# MTT/s 7.48±2.14 5.34±1.61*# HAF/% 0.63±0.17 0.14±0.07*# BF: 血流量; BV: 血容量; PS: 表面通透性; MTT: 平均通过时间; HAF: 肝动脉分数。 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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