ICU危重症患者由于病情危重或意识障碍，需长期卧床，治疗期间常需要用大量抗生素，导致较多患者出现肠道菌群失调和肠功能紊乱，再加上饮食结构和进食规律的调整、不适当的肠内营养等原因会导致粪便形态发生改变，极易出现腹泻或大便失禁，从而引起失禁性皮炎(IAD)^[1]。失禁性皮炎是因肛周或会阴等部位皮肤长期受到尿液和粪便的刺激形成的一种潮湿相关性皮肤损伤，其临床表现为瘙痒、红疹、水肿、糜烂、破溃等，并常伴有严重感染^[2]。调查^[3]显示, ICU腹泻患者失禁性皮炎的发生率达87%, 传统皮肤护理对失禁性皮炎的早期预防和护理存在一定的局限性。鉴于失禁性皮炎的高发性，不仅增加了ICU患者身体上的痛苦，也增加了其心理和经济负担，同时给护理工作带来较大的困难，因而为ICU腹泻患者失禁性皮炎的防治寻找有效的护理措施具有重要意义。集束化护理是一种新型的护理策略，是基于循证医学建立的针对特定问题而制订的一系列护理措施，其中每项护理措施均被临床实践证实能改善患者预后^[4]。本研究选取100例ICU腹泻患者为研究对象，探讨集束化护理在ICU腹泻患者失禁性皮炎防治中的应用效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2017年8月—2018年9月本院收治的ICU腹泻患者100例，男65例，女35例，年龄39~79岁。所有患者均入科时间≥48 h, 肛周皮肤完好，患者或监护人对本研究知情并签署知情同意书。排除标准: 入院时有失禁相关性皮肤损伤者; 骶尾部发生压疮者; 无法配合护理干预措施者。将所有符合条件的100例患者，依据随机数字表法分为对照组与观察组各50例。对照组男33例，女17例; 年龄39~79岁，平均年龄(58.31±3.06)岁; 其中重型颅脑损伤14例，脑出血12例，重症脑梗死10例，多器官衰竭7例，感染性休克7例。观察组男36例，女14例; 年龄40~79岁，平均年龄(59.87±3.63)岁; 其中重型颅脑损伤16例，脑出血13例，重症脑梗死9例，多器官衰竭7例，感染性休克5例。2组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准通过。

1.2   护理方法

对照组给予传统皮肤护理，及时清理尿、便污渍，温水清洗肛周皮肤，待自然风干后用干毛巾蘸干，然后涂上护臀膏、造口粉等。观察组在传统皮肤护理的基础上实施集束化护理。

1.2.1   成立集束化护理小组

由护士长、责任护士、皮肤科护士和住院医师等组成集束化护理小组。小组成员查阅国内外相关文献，整理归纳临床实践中积极有效的失禁性皮炎相关护理方法，并据此制定相应的护理操作流程和规范。由皮肤科护士以讲座的形式对组内成员进行培训，包括失禁性皮炎的基本概念、病因和危险因素、临床表现和分期、风险评估与预防手段等内容，讲授皮肤护理的专科知识，加强医护人员对集束化护理策略和具体实践内容的理解。最后组织全组人员进行皮肤保护措施和操作技能的考核，考核专家严格进行质控，保证小组成员能熟练运用集束化护理对失禁性皮炎进行防治。

1.2.2   风险评估

患者入组之后由责任护士全面查看皮肤状况，并应用会阴评估工具(PAT)^[5]评估失禁性皮炎发生的风险，项目包括刺激物类型、刺激持续时间、会阴皮肤状况、相关影响因素(如低白蛋白、感染、管饲饮食或其他)，在患者腹泻发生后完成皮肤清理，在2 h内进行风险评估，并填写皮肤评估单。

1.2.3   皮肤清洗护理

当患者每次排便后，更换一次性尿垫，用湿巾擦拭肛周，然后用37 ℃温水清洗污染的皮肤，不可使用肥皂水、消毒液等碱性清洗剂，清洁时注意轻柔，尽量采用轻拍方式，待自然风干后用纯棉干净毛巾轻轻拭干。当患者皮肤风险评估较小时，在肛周皮肤喷洒3 M皮肤保护膜，使其形成一层隔离薄膜，避免细菌侵袭并隔离理化刺激，每6 h使用1次。当患者皮肤处于高风险时，可于肛门处留置一次性造口袋。患者取侧卧位，从一件式造口袋底板中央口径剪裁，孔径超过肛门边缘2~3 cm, 需注意造口袋底板勿覆盖女性患者尿道口。撑开肛门皱褶，撕去底板的粘贴纸，使造口袋中央孔径对准肛门，逐步轻压抹平，使造口袋底板与连接部位紧密牢固，并注意及时更换造口袋。更换造口袋时，用温水润湿粘贴带，撕离时一手按压皮肤，另一手慢慢剥离，动作需轻柔以免损伤皮肤。

1.2.4   皮肤保护护理

每日定时查看患者大便引流情况，嘱患者尽量采取侧卧位，避免骶尾部受压。每1~2 h协助患者翻身1次，并观察造口袋外周和会阴部皮肤状况，早晚均需用温水清理皮肤，保持床单清洁和干燥。

1.3   评价指标

观察患者失禁性皮炎的发生率和严重程度。轻度: 肛周皮肤完整，偶有瘙痒，有轻微红斑; 中度: 肛周皮肤有小范围受损和剥落，有小水疱或破溃，有红疹，疼痛和不适; 重度: 肛周皮肤大范围破溃、剥落伴渗出，皮肤呈暗红或深红色，严重疼痛和不适。观察失禁性皮炎愈合时间和每日护理工作时间；统计2组失禁性皮炎的愈合时间以及护理人员每日用于失禁性皮炎患者腹泻护理的工时，包括溢出排泄物的清理、皮肤清理和保护等护理工作。

1.4   统计学方法

本研究选用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析处理。失禁性皮炎的发生率和严重程度采用[n(%)]表示，组间比较行χ²检验，失禁性皮炎的愈合时间和护理工作时间采用(x±s)表示，组间比较行t检验; 利用人工和计算机对数据进行再次核查，以P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   失禁性皮炎的发生率和严重程度比较

观察组护理后发生的轻度失禁性皮炎为3例，无中重度失禁性皮炎患者，失禁性皮炎的发生率为6.00%; 对照组护理后发生的轻度失禁性皮炎为4例，中重度失禁性皮炎为9例，失禁性皮炎的发生率为26.00%。观察组失禁性皮炎的发生率显著低于对照组(P < 0.05), 见表 1。

表  1  2组失禁性皮炎的发生率和严重程度比较[n(%)]

组别	失禁性皮炎	严重程度
		轻度	中重度
对照组(n=50)	13(26.00)	4(8.00)	9(18.00)
观察组(n=50)	3(6.00)*	3(6.00)*	0*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   失禁性皮炎的愈合时间和每日护理工作时间比较

观察组共发生3例失禁性皮炎，愈合时间为(1.14±0.85) d, 每日护理工作时间为(3.08±1.15) h; 对照组共发生13例失禁性皮炎，愈合时间为(4.58±2.07) d, 每日护理工作时间为(6.92±2.96) h。观察组的愈合时间和每日护理工作时间均显著短于对照组(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组失禁性皮炎的愈合时间和每日护理工作时间比较

组别	愈合时间/d	每日护理工作时间/h
对照组(n=13)	4.58±2.07	6.92±2.96
观察组(n=3)	1.14±0.85*	3.08±1.15*
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

ICU患者由于自身疾病严重，免疫力低下，肛门括约肌松弛从而易出现腹泻等症状，失禁性皮炎是ICU腹泻患者一种常见的并发症，表现为腹股沟、肛周、会阴部和臀部内侧等处皮肤表面出现水肿、红疹、糜烂等^[6-7]。失禁性皮炎的发病机制尚无定论，已有研究^[8-10]均证实，肛周皮肤长期暴露在尿液、粪便等排泄物所形成的潮湿环境中，导致皮肤屏障功能受损是形成失禁性皮炎的重要原因。尿液和大便中的微生物可分解尿素生成氨，导致pH值偏高，对皮肤产生刺激，且大便中的蛋白酶对皮肤具有一定的侵蚀性，可造成皮肤角质层和细胞间质层的破坏，从而极大地增加了失禁性皮炎的风险^[11]。另外, ICU腹泻患者大便中有大量的肠道细菌，长期的潮湿环境有利于真菌繁殖，因而护理不当极易诱发细菌、真菌感染，给患者生命带来严重威胁^[12]。因而，采取高效的护理措施，对于临床上ICU腹泻患者失禁性皮炎的防治具有重要意义。

集束化护理是一种新型的护理和管理模式，集合了一系列有循证医学基础的护理措施，所有措施都具可操作性并被广泛认可，每项措施的执行均被临床证实能改善患者结局，且集合的所有措施共同执行可增进干预效果。本研究中，观察组护理后失禁性皮炎的发生率6.00%, 显著低于对照组的26.00%, 提示集束化护理在ICU腹泻患者中失禁性皮炎的预防方面效果显著，与么颖^[13]等结果一致。其原因在于，集束化护理流程中需每日评估患者的肛周皮肤状况并严格评估其失禁性皮炎的风险，在肛周皮肤还未出现明显红斑、瘙痒等症状之前，即可采取合理的护理干预措施保护肛周皮肤，预防失禁性皮炎的发生。本研究中，观察组失禁性皮炎的严重程度显著低于对照组，与文献报道^[14]相吻合。分析原因可能有以下几点: ① ICU腹泻患者便后反复的清洗和摩擦是导致失禁性皮炎的原因之一，集束化护理要求采用轻拍或冲洗的方式清洁皮肤，减少频繁摩擦对皮肤的刺激。②集束化护理中严格控制清洗用水的pH和温度，并在清洁皮肤后喷洒皮肤保护膜，通过阻隔外界刺激和皮肤的接触，起到了较好的皮肤保护作用。③集束化护理使用造口袋引流大便，阻挡了粪便对肛周皮肤的刺激，避免患者出现溃疡和感染，可促进其愈合，减少了中、重度失禁性皮炎的发生。本研究中，观察组失禁性皮炎的愈合时间和每日护理工作时间分别为(1.14±0.85) d和(4.98±2.15) h, 显著短于对照组的(4.58±2.07) d和(6.52±2.96) h, 说明集束化护理措施可以显著促进失禁性皮炎的愈合，并减轻护理人员的工作量，与报道^[15]相符。经集束化护理，保持患者肛周皮肤的干燥，通过造口袋收集大便可减少对ICU患者不必要的擦洗，减少了更换衣物、床单的次数，大大节约了护理人力资源。

综上所述，相较于传统皮肤护理，对ICU腹泻患者实施集束化护理，可减少失禁性皮炎的发生率，且降低失禁性皮炎的严重程度，同时有助于失禁性皮炎的愈合，节省社会医疗资源。