扁桃体摘除术属于耳鼻喉科常见手术，但由于受到手术部位创面大、组织血流丰富、止血不便等因素，患者术后易发生伤口出血，且疼痛较为明显。疼痛作为一种强而持久的应激源还可影响患者的睡眠和切口愈合，引起吞咽障碍^[1], 甚至诱发焦虑。随着现代护理模式的转变，术后疼痛管理已经越来越引起重视。冷敷是术后常见的一种物理镇痛方式，主要是通过促进毛细血管收缩，减弱或抑制神经纤维的活动来发挥效果^[2]。但常规冷敷方法采用毛巾包裹冰块或者冰袋，不仅难以贴合颈部及下颚部，而且固定困难，效果并不理想。现选取本科室2018年8—12月收治的120例行扁桃体摘除术的患者为研究对象，探讨不同冷敷方法的实施效果，以期为临床镇痛提供参考。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

120例行扁桃体摘除术的患者纳入标准: ①均为慢性扁桃体炎反复发作者，且单纯切除双侧扁桃体者; ②年龄≥18岁; ③签署知情同意书; ④术前1周未应用任何镇痛药物; ⑤手术时间 < 1 h, 术中出血量 < < 150 mL; ⑥术前无咽部及身体其他部位疼痛; ⑦无循环障碍、无抗凝药物使用史; ⑧近期无上呼吸道感染史; ⑨小学以上文化程度，意识清晰、无神经或精神疾病; ⑩配合性良好。排除标准: ①低温过敏或患有血管功能障碍性疾病; ②有严重的器质性疾病; ③有酒精或药物依赖者; ④长期服用镇痛药物者; ⑤慢性疼痛史; ⑥血液系统疾病及凝血功能障碍; ⑦痛觉失常; ⑧既往相关部位手术史。采用区组随机化方法产生随机编码，将该组患者分为观察组和对照组，每组60例。对照组中男32例，女28例; 年龄18~65岁，平均(30.38±12.25)岁; 病程4个月~4年，平均(2.58±1.24)年; 扁桃体剥离术21例，扁桃体挤切术者39例; 受教育程度: 初中12例，高中15例，大专及以上33例。观察组男29例，女31例; 年龄18~62岁，年龄(31.02±12.82)岁; 病程3个月~4年，平均(2.65±1.31)年; 扁桃体剥离术19例，扁桃体挤切术者41例; 受教育程度: 初中13例，高中12例，大专及以上35例。2组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2   方法

所有患者在局麻下行双侧扁桃体切除术，由同一组医护人员实施手术治疗。对照组围术期采用常规护理，术后给予传统冰块或冰袋冷敷。观察组在对照组基础上采用冰沙混合液冷敷。具体内容如下。

1.2.1   常规护理

术前做好健康教育，告知患者扁桃体切除术的基本流程，常规禁食、禁饮。术后指导患者摄入温凉流质饮食^[3], 做好口腔护理, 2次/d。告知疼痛是正常现象，讲解术后疼痛的原因、镇痛方法，提高患者对疼痛的心理耐受力，有客观的预期。同时可指导患者通过转移注意力的方式缓解疼痛。术后24 h内常规观察患者的伤口出血、愈合情况，询问咽痛的情况，无异常者嘱患者做吞咽动作、适量说话。术后48~72 h观察患者白膜生长情况，生长良好的患者，指导其进食半流质，鼓励其做吞咽动作，勿用力咳嗽。

1.2.2   冷敷方法

对照组患者会病房后采用冰袋冷敷，具体方法如下。将冰块敲碎后放入冰袋，做好密封，冰袋外包裹干燥的毛巾，嘱患者将冰块于正颈部托敷。术后为防止口咽分泌物呛入气道，指导患者取侧卧位。视冰袋的使用情况及时更换(如患者衣物浸湿)，冷敷期间加强巡视，严密观察患者有无不适出现，防止冻伤^[4]。并观察口腔分泌物情况，若出血较多及时通知医师。观察组患者回病房后进行冷敷，采用250 mL的PVC输液用软袋作为冰袋，清洗、消毒后，冰袋内放入4∶10的75%乙醇和谁的混合液，放入冰箱的冷冻层，冷冻4 h时备用。将冷冻后的乙醇冰沙袋放入特制的绒布套袋内，密封好后给患者冷敷，嘱患者将冰袋于正颈部托敷，一条带子系于颈喉部，一条带子系于两耳之上。由于冰沙相对于冰袋的质地柔软，可以随体位改变形状，不仅与颈部的贴合度较好，而且不易滑脱，减少了患者因托举冰袋造成的上臂酸痛。对于有需要的患者指导其采用口含氯化钠冰块的方式镇痛, 2组冷敷时间均为每次20 min。术后当天24 h内，每次冷敷间隔1 h。术后第2天, 2次/h, 随后视患者情况调整冷敷频率。对于术后疼痛较为剧烈者遵医嘱给予药物镇痛。

1.3   观察指标

1.3.1   疼痛

于术后1、6、12、24 h静息状态采用数字评分法测定(NRS，评分0~10分)由患者根据自身的情况进行疼痛评价, 0分、1~3分、4~6分、7~10分分别代表无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，评分越高疼痛越剧烈。并询问患者术后72 h内的最高疼痛评分。

1.3.2   术后创面愈合情况

统计2组患者术后出现白膜及创面完全愈合情况。创面完全愈合标准^[5]: 局部无水肿、充血，白膜完全脱落，且患者的饮食、生活、工作等不受影响。

1.3.3   疼痛护理满意度

采用本科室自制的《疼痛护理满意度量表》调查问卷进行调查，该量表包括患者一般资料和疼痛控制的看法两个部分，第2个部分中有21个条目，每个条目按照满意程度不同分为非常不同意(1分)、不同意(2分)、一般(3分)、同意(4分)、非常同意(5分)5个等级，总分21~105分，得分越高，满意程度越高。该量表的内容效度指数为0.814, Cronbach′α为0.872, 具有较好的信度和效度。同时观察术后原发性出血的发生率。

1.4   统计学处理

将所收集的数据输入SPSS 20.0, 由未参与本课题的2名专业人员负责数据录入，计量资料采用(x±s)表示，组间比较行t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患者术后疼痛情况比较

观察组术后1、6、12、24 h的疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

表  1  2组患者术后疼痛情况比较(x±s) 分

组别	n	术后1 h	术后6 h	术后12 h	术后24 h
观察组	60	4.23±1.04*	3.47±1.05*	2.48±0.92*	1.78±0.86*
对照组	60	4.78±1.21	4.05±1.13	3.19±1.04	2.52±0.95
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   2组患者术后出血、创面愈合情况、护理满意度比较

观察组术后原发性出血率低于对照组，白膜出现时间、创面愈合时间短于对照组，疼痛护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表  2  2组患者术后出血、创面愈合情况、疼痛护理满意度比较(x±s) [n(%)]

组别	n	术后原发性出血	创面愈合情况		疼痛护理满意度/分
			薄膜出现/h	创面愈合/d
观察组	60	0*	6.25±1.32*	6.52±1.21*	99.75±5.42*
对照组	60	6(10.00)	7.48±1.76	7.83±1.44	94.21±7.83
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

扁桃体炎是一种常见病、多发病，易反复发作，导致临床组织器官炎症，诱发打鼾、反复感染、呼吸困难等，严重者还可引起心、肾等器官和关节受损。为了防止扁挑体炎的反复发作时常需要采用手术治疗，目前最佳的手术方法是切术双侧病灶扁桃体。但由于颈部神经和血管聚集且敏感，扁桃体切除术后常伴有疼痛、出血，不利于术后进食，甚至影响患者面容。据相关报道^[6], 扁桃体切除术后并发症发生率为2.0%~4.5%。本研究中常规护理组的出血率为10.0%, 稍高于以上文献报道水平，可能与研究对象部分年龄较大有关。疼痛是炎症反应物刺激神经末梢或水肿压迫所致，一般认为扁桃体摘除术后疼痛主要源于手术创面，后期还有(咽壁)肌肉痉挛等因素的影响^[7]。

既往临床上常于术后24 h给予下颌部及颈部冷敷处理，以减轻炎性水肿、镇痛和止血。研究^[8]认为，冰敷的效果与冰敷部位、方法、时间以及患者的依从性有关。常用的冷敷方法有冰袋和冰囊，但前者体积宽大，坚硬没有弯曲度，接触面积小，调节不变、无法固定，与颈部的贴合度不好。后者形状狭长圆滚，重量较大，对患者颈部压迫感较重，依从性不高。为了提高扁桃体摘除术后冰敷的效果，本科室采用了冰沙混合液冷敷，其中乙醇的冰点低于水，将其与水混合冷冻后，可处于冰沙状态，柔软易于塑形，方便贴服于体表，不影响患者活动。本研究结果显示，与常规冷敷相比，冰沙混合冷敷组的患者术后1、6、12、24 h的疼痛评分显著降低(P < 0.05)。这提示冰沙混合冷敷的效果优于传统冷敷冰袋，其降低疼痛的机制与促进毛细血管收缩，降低血管通透性，减慢神经传导速度以及降低末梢神经敏感性有关^[9]。而且冰沙混合取材方便、成本低廉，易操作。皮肤表面温度在15 ℃时细胞代谢减弱, 13.6 ℃时局部痛觉缺失, 12.5 ℃时神经传导速度下降10%, 10~11 ℃时细胞新陈代谢下降50%^[10]。冰沙混合冰敷经实践发现15%乙醇冰袋的温度可到-15 ℃, 使用后能够使皮肤表明温度降至(13.30±0.31) ℃^[11], 而碎冰块、冰水混合物在冰敷20 min后并不能使皮肤表面温度降至14 ℃以下。同时碎冰块的制作耗时费力，容易发生渗漏。本研究结果还显示，冰沙混合冷敷组的术后原发性出血率低于对照组，白膜出现时间、创面愈合时间短，疼痛护理满意度高(P < 0.05)。冰沙混合冷敷与颈部的贴合度较好，接触面积大，能够充分促进血管收缩，减轻局部充血，进而降低了术后出血的发生。扁桃体切除术后24 h扁桃体窝即有伪膜生成，能够保护切口。有效的冷敷促进毛细血管的收缩的同时会减慢血液流速，引起组织温度降低，减慢细胞代谢，抑制局部炎症，更有利于术后伤口的愈合。李颖等^[12]研究也证实, 15%的乙醇冰袋冰敷能够缩短扁桃体摘除术后创面修复的时间，促进白膜生长。同时口含氯化钠冰块的也有利于减缓血液流速，促进伪膜正常生长脱落和组织修复。

综上所述，冰沙混合冷敷能够显著减轻扁桃体摘除术患者的术后疼痛，减少出血，促进创面愈合。