Application of full-volume three-dimensional ultrasound in evaluation of left heart function of patients with coronary heart disease
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摘要:目的 探讨全容积三维超声心动图评估冠心病患者左心功能的价值。方法 分别对50例正常人、50例冠心病患者进行心脏三维超声心动图检查, 处理分析采集的三维超声图像，获取左室整体以及17节段容量-时间曲线，比较局部射血分数(REF)、局部心搏量(RSV)、局部收缩末期容量(RESV)、左心室17节段局部舒张末期容量(REDV)。结果 冠心病组的RESV、REDV水平显著高于正常组, REF水平显著低于正常组(P < 0.05)。冠心病组术后的RESV、REDV水平显著下降, REF显著升高(P < 0.05)。冠心病组术前各节段REF显著低于正常组(P < 0.05), 而术后的REF水平有不同程度升高，且接近正常范围，差异均有统计学意义(P < 0.05)。结论 实时全容积三维超声检查可用于准确评估冠心病缺血重构心脏容积以及心功能。Abstract:Objective To evaluate the effect of full-volume three-dimensional echocardiography in evaluation of left heart function of patients with coronary heart disease.Methods A total of 50 normal controls and 50 patients with coronary heart disease were enrolled, and underwent three-dimensional echocardiography. The three-dimensional ultrasound images were collected and analyzed. The left ventricle and the 17-segment volume-time curve were obtained. The local ejection fraction(REF), local stroke volume (RSV), local end-systolic volume (RESV), left ventricular 17-segment local end-diastolic volume (REDV) were compared.Results The levels of RESV and REDV in the coronary heart disease group were higher, and the REF level was lower than that in the normal group (P < 0.05). The levels of RESV and REDV in the coronary heart disease group were significantly decreased, and the postoperative REF was significantly increased (P < 0.05). The preoperative REF of the coronary heart disease group was significantly lower than that of the normal group (P < 0.05), and the postoperative REF level was increased to different extents to normal range(P < 0.05).Conclusion Full-volume three-dimensional ultrasonography can be used to accurately assess the cardiac volume and cardiac function of ischemic remodeling in coronary heart disease.
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近年来，随着早产儿及低出生体质量儿存活率的提升，早产儿视网膜病变(ROP)的发生例数越来越多[1-2]。ROP是国内外儿童致盲和低视力的主要原因之一[3-4], 为了降低ROP的致盲率，临床应积极开展早产儿眼底筛查工作，争取早发现、早治疗，阻止病变进展。本研究观察近年来安徽省亳州市ROP的发生情况并分析相关影响因素，旨在为临床防治ROP提供依据，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月—2020年6月在安徽省亳州市人民医院儿科住院且出生胎龄 < 37周、出院前后按时接受ROP筛查的568例早产儿作为研究对象，详细记录性别、出生胎龄、出生体质量、吸氧情况、分娩方式等。本研究已获得亳州市人民医院伦理委员会审核批准，所有早产儿家长均对筛查目的、风险、注意事项知情同意，并签署知情同意书。
1.2 筛查方法及ROP分类标准
眼底筛查由熟练掌握ROP眼底筛查技术的眼科医生应用便携式视网膜成像系统进行操作，并记录筛查结果。整个检查过程在新生儿室进行，同时有1名新生儿科医生参与，室内备好相关抢救设备。首次眼底筛查选择在早产儿出生后4~6周或矫正胎龄31~32周完成，筛查结果无异常者每2~3周复查1次眼底，至矫正胎龄44周。对于ROP 1期病变者，每周复查眼底1次; 对于2期病变者，密切观察，复查无减轻者、检出plus病变或3期病变者，应尽早转至上级医院进一步检查和治疗。ROP的诊断参照ROP国际分类标准及临床分期[5]。
1.3 观察指标
分析所有早产儿的一般资料，记录ROP发生情况，分析出生胎龄、出生体质量与ROP发病率的关系，并探讨早产儿发生ROP的影响因素。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以(x±s)表示，计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
568例早产儿中，男324例，女244例，体质量700~3 700 g, 平均(2 219.0±401.0) g, 出生胎龄26+1~36+6周，平均(33.6±2.1)周。
2.2 ROP发生情况
568例早产儿中，检出ROP 55例，患病率为9.7%。55例ROP患儿纳入ROP组，其余患儿纳入非ROP组。55例患儿中，单眼发病3例，其余均为双眼发病; 男29例，女26例；分娩方式为自然分娩26例，剖宫产29例; 双胎早产儿11例，单胎早产儿44例; 输血17例，胎膜早破10例，吸氧持续时间>3 d 53例，机械通气47例; ROP 1期病变26例, 2期病变12例, 2期plus病变7例, 3期病变10例，未检出4期、5期病变。
2.3 出生胎龄与ROP发病率的关系
不同出生胎龄早产儿的ROP发病率比较，差异有统计学意义(χ2=112.599, P < 0.01)，随着出生胎龄的减小, ROP发病率升高，见表 1。
表 1 不同出生胎龄早产儿的ROP发生情况[n(%)]出生胎龄 n ROP 26+1~27+6周 5 5(100.0) 28~30周 52 18(34.6) 30+1~34周 244 31(12.7) 34+1~36+6周 267 1(0.4) ROP: 早产儿视网膜病变。 2.4 出生体质量与ROP发病率的关系
不同出生体质量早产儿的ROP发病率比较，差异有统计学意义(χ2=134.665, P < 0.01), 随着出生体质量的减轻, ROP发病率升高，见表 2。
表 2 不同出生体质量早产儿的ROP发生情况[n(%)]出生体质量 n ROP 700~ < 1 000 g 4 3(75.0) 1 000~ < 1 500 g 92 36(39.1) 1 500~ < 2 500 g 296 15(5.1) 2 500~3 700 g 176 1(0.6) ROP: 早产儿视网膜病变。 2.5 早产儿发生ROP的影响因素分析
ROP组与非ROP组在吸氧持续时间、机械通气、输血方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05); ROP组与非ROP组在性别、分娩方式、胎膜早破及胎数方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05), 见表 3。
表 3 ROP组与非ROP组早产儿相关因素比较[n(%)]因素 ROP组(n=55) 非ROP组(n=513) χ2 P 性别 男 29(52.7) 295(57.5) 0.463 >0.05 女 26(47.3) 218(42.5) 分娩方式 自然分娩 26(47.3) 200(39.0) 1.424 >0.05 剖宫产 29(52.7) 313(61.0) 吸氧持续时间 ≤3 d 2(3.6) 303(59.1) 61.381 < 0.05 >3 d 53(96.4) 210(40.9) 机械通气 有 47(85.5) 108(21.1) 103.834 < 0.05 无 8(14.5) 405(78.9) 输血 有 17(30.9) 67(13.1) 12.558 < 0.05 无 38(69.1) 446(86.9) 胎膜早破 有 10(18.2) 78(15.2) 0.336 >0.05 无 45(81.8) 435(84.8) 胎数 单胎 44(80.0) 397(77.4) 0.195 >0.05 双胎 11(20.0) 116(22.6) ROP: 早产儿视网膜病变。 3. 讨论
亳州市人民医院在安徽省亳州市内较早开展了早产儿眼底筛查工作，但既往使用的间接眼底镜筛查方法具有一定主观性，观察视野有限，可能存在漏诊情况。为减少漏诊，亳州市人民医院于2016年12月引进了眼底数码相机，其检查范围广，不易漏诊，且检查时间短，可避免检查所致眼球损伤。基于防漏检原则，本研究在中国ROP筛查标准的基础上扩大了筛查范围，即选取出生胎龄不足37周的早产儿进行筛查，结果显示，亳州市早产儿的ROP患病率为9.7%, 低于相关研究[6-10]报道的ROP发生率。分析原因如下: ①筛查标椎不同; ②亳州地区胎龄较小早产儿、低体质量儿的出生率较低; ③本研究及时对高危早产儿进行眼底筛查，阻止了病变进展。本研究早产儿的ROP以1期病变为主(26例)，另有2期病变12例、2期plus病变7例、3期病变10例，未检出4期、5期病变，该结果与ROP早期筛查密切相关，提示及早发现并及时治疗可有效降低ROP致盲率。
目前，低出生体质量和出生胎龄小是公认的ROP发生的重要危险因素[11], 本研究结论与此一致。本研究结果显示，出生胎龄26+1~27+6周、28~30周、30+1~34周、34+1~36+6周早产儿的ROP发病率分别为100.0%、34.6%、12.7%、0.4%, 表明随着出生胎龄的减小，早产儿的ROP发病率升高。分析原因，早产儿视网膜周边存在无血管区，出生胎龄越小，周边无血管区越多，出生后宫外相对高氧的环境会促使正常未成熟的视网膜血管收缩、闭塞，进而产生不正常的增殖性新生血管及纤维瘢痕组织，这种新生血管很脆弱，严重时可造成玻璃体出血、纤维化，最终导致牵引性视网膜剥离，即ROP[12]。本研究结果还显示，出生体质量700~ < 1 000 g、1 000~ < 1 500 g、1 500~ < 2 500 g、2 500~3 700 g早产儿的ROP发病率分别为75.0%、39.1%、5.1%、0.6%, 表明随着出生体质量的减轻，早产儿的ROP发病率升高。出生胎龄越小的早产儿，出生体质量往往越轻，为降低ROP的发病率，预防早产尤为重要，临床医生应注重对合并高危因素孕产妇的保健工作，嘱其定期产检，积极治疗高危妊娠合并症，延长孕周，降低极早早产儿、低体质量儿的出生率，以减少ROP的发生。
既往研究[13-15]显示, ROP的高风险因素还包括吸氧、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、颅内出血、新生儿肺炎、窒息以及孕母妊娠期高危因素等。本研究发现，吸氧持续时间>3 d、进行机械通气也是ROP发病的危险因素，此类早产儿的ROP发病率分别高于吸氧持续时间≤3 d、未进行机械通气的早产儿，差异有统计学意义(P < 0.05), 与骆新瑞等[16]研究结论相符。早产儿脏器发育不成熟，治疗过程中往往存在合并症，导致机体处于缺氧状态，不规范用氧、高浓度吸氧易导致ROP的发生; 进行机械通气的早产儿病情较重，用氧时间长，对氧浓度要求高, ROP发生率也较高。关于输血与ROP发生发展的关系目前尚无定论，RASOULINEJAD S A等[17]认为输血可增加早产儿ROP的发生风险，何俐莹等[18]对301例早产儿进行研究，发现输血是ROP发生的危险因素，本研究亦发现输血是ROP发病的危险因素。本研究未发现早产儿性别、分娩方式、胎数、胎膜早破与ROP发病有关，此外未对其他因素进行探讨，未来还需进一步深入研究。本研究建议，在早产儿诊疗过程中，严格按照早产儿用氧指南给予吸氧，且严格掌握机械通气指征，积极治疗原发病，减少早产儿通气时间; 早产儿输血需严格掌握输血指征，杜绝不必要的输血; ROP防控措施中，除对氧疗进行个体化管理外，还应加强对早产儿各种合并症的治疗，积极防治呼吸暂停，预防贫血，减少输血，防治感染，尽量使早产儿病情保持稳定。
本研究在出生胎龄34周以上的早产儿中发现ROP 1例(Ⅲ区Ⅰ期)，该患儿出生胎龄36+2周，性别女，因孕母合并妊娠高血压、糖尿病以剖宫产方式出生，出生体质量2 800 g，出生后因呼吸困难进行机械通气。由此提示，虽然出生胎龄大、出生体质量高的早产儿发生严重ROP的概率降低，但仍有发生ROP的可能，与VASAVADA D等[19]研究结论一致，因此适当扩大眼底筛查标准很有必要。临床工作中，医生对于孕母合并高危因素和出生后吸氧、机械通气的早产儿均应建议进行ROP筛查，以减少漏诊[20-21]。
综上所述，出生胎龄越小，出生体质量越轻，早产儿的ROP检出率越高; 吸氧持续时间超过3 d、机械通气和输血均是ROP发病的危险因素。适当扩大筛查范围，减少漏检，早发现，早治疗，可降低ROP致盲率，从而提高早产儿的生活质量。
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表 1 2组各项心动图数据测量结果比较(x±s)
组别 RESV/mL REDV/mL REF/% 冠心病组 63.25±20.00* 124.15±19.20* 48.95±0.05* 正常组 34.25±5.35 86.30±12.35 60.60±3.62 RESV: 局部收缩末期容积; REDV: 局部舒张末期容积; REF: 局部射血分数。与正常组比较, *P < 0.05。 
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表 2 冠心病组术前、术后各项测量结果比较(x±s)
时点 RESV/mL REDV/mL REF/% 术前3~7 d 63.25±20.00* 124.15±19.20* 48.95±0.05* 术后1个月 50.33±10.50 112.60±15.38 55.12±2.20 RESV: 局部收缩末期容积; REDV: 局部舒张末期容积; REF: 局部射血分数。与术后1个月比较, *P < 0.05。
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表 3 正常组与冠心病术前、术后左室17节段局部射血分数比较(x±s)
% 左室节段 冠心病组 正常组 术前 术后 心尖帽 64.96±11.00 62.70±11.15 64.05±12.11 心尖段室间隔 60.85±12.70* 61.58±12.70*# 64.75±14.02 心尖段下壁 42.85±11.60* 57.76±12.10*# 65.88±14.62 心尖段侧壁 50.75±13.44* 53.25±11.56*# 61.45±14.30 心尖段前壁 42.00±12.55* 55.00±13.70*# 62.10±14.15 中段室间隔 60.45±13.30 59.99±12.35 59.78±11.20 中段下壁 43.25±10.96* 56.05±11.33*# 62.50±12.09 中段后壁 54.25±11.30* 51.15±11.40*# 58.70±12.50 中段侧壁 61.15±12.35* 61.76±10.65* 59.95±13.70 中段前壁 46.85±10.95* 54.22±12.50*# 61.85±12.10 中段前间壁 46.20±11.40* 54.06±11.95*# 60.22±11.15 基底段室间隔 52.76±10.30* 52.80±11.40* 57.00±10.85 基底段下壁 48.35±10.82* 55.62±10.95*# 60.85±11.33 基底段后壁 48.85±11.70* 53.05±10.25*# 57.86±11.62 基底段侧壁 56.55±10.60* 57.80±12.10* 61.60±10.41 基底段前壁 47.50±10.30* 53.90±10.55*# 59.66±11.30 基底段前间壁 48.00±11.45* 53.40±11.02*# 58.35±12.33 与正常组比较, *P < 0.05; 与术前比较, #P < 0.05。
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