摘要: 非计划性拔管(UEX)是指未经医务人员同意患者自行拔除管道或其他原因(包括医务人员操作不当)造成的插管脱落,又称意外拔管1,是医院内发生率较高的护理不良事件2.在发生UEX的管道中,胃管居首位3.胃管营养管的在位与通畅对食管癌患者的术后康复起着关键性作用.本科2009年4月--2011年4月发生胃管、十二指肠营养管非计划性脱管15例,针对这种护理不良事件,本科质控小组经过观察、讨论、研究、总结找出引起非计划性脱管的影响因素并制定了干预措施,2011年4月-2013年4月食管癌术后患者未发生1例非计划性脱管,现总结如下.